Болевой синдром в урологии: особенности классификации и патогенетические аспекты

В статье рассматриваются ключевые аспекты болевого синдрома в урологии, включая его классификацию, патогенез и современные подходы к его лечению. Также описан феномен хронической тазовой боли, которая определяется как стойкая боль длительностью не менее трех месяцев, сопровождающаяся дисфункцией мочеполовой системы и эмоциональными нарушениями.
Основные патогенетические механизмы болевого синдрома формируют сложный мультисистемный характер боли, требующий комплексного подхода к диагностике и лечению.
В статье описаны различные причины хронического болевого синдрома в урологии. Особое внимание уделено урологическим причинам, таким как бактериальный цистит и интерстициальный цистит/мочепузырный болевой синдром (ИЦ/МБС). Также представлены клинические фенотипы интерстициального цистита/мочепузырного болевого синдрома (ИЦ/МБС) с персонализированными схемами лечения для каждого из них, описано влияние болевого синдрома при бактериальном цистите на качество жизни и роль препарата феназопиридин в устранении болевых ощущений.
Подчеркивается важность междисциплинарного подхода и комбинации различных методов терапии для достижения оптимальных результатов при терапии болевого синдрома.

Болевой синдром в урологии является клиническим проявлением множества заболеваний органов мочеполовой системы у мужчин и мочевой системы у женщин, а также результатом различных диагностических, лечебных манипуляций и оперативных вмешательств. Он может характеризоваться как острой, так и хронической болью [1].

Острая боль, в том числе в урологии, определяется как «боль, возникшая недавно и, вероятно, с ограниченной продолжительностью». Обычно острая боль имеет четко выраженную временную и причинно-следственную связь с травмой или заболеванием [2, 3]. Однако ряд патофизиологических процессов может привести к хронизации боли. Распространенным вариантом хронической боли в урологии является хроническая тазовая боль.

Хроническая тазовая боль – это стойкая боль разной степени выраженности, длительностью не менее трех месяцев, ощущаемая пациентом в области таза. Она часто сопровождается негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также симптомами, указывающими на дисфункцию нижних мочевых путей, половой системы, кишечника, мышц тазового дна [4].

Сохранившиеся до наших времен древние рукописи Китая, Индии, Ближнего Востока и древнего Египта несут упоминания о страданиях от урогенитальной и тазовой боли. В ту эпоху в качестве лекарственных средств использовались травы для снижения боли. Даже в Египетских папирусах, датируемых II тысячелетием до н.э., встречается описание уретральной, вагинальной, мочепузырной боли, а также соответствующего лечения, которое включало применение смесей на основе трав, молока, меда, масла, смолы и жуков. Такие составы вводились в мочевой пузырь с помощью катетеров, сделанных из разных материалов, либо во влагалище в виде тампонов [5].

Важный этап в истории фитотерапии – труд «О лекарственных веществах» (De Materia Medica), составленный в I в. н.э. греческим врачом, фармакологом и ботаником Педанием Диоскоридом. Это пятитомная энциклопедия лекарственных растений, переведенная на множество языков, которая оставалась основным справочником по фитотерапии вплоть до ХIХ в. Средства от боли, описанные в труде, – мак, латук, белладонна, белена, черный паслен. Другой выдающийся греческий врач и хирург, Гален, прак­тиковал в Риме и оставил наследие, повлиявшее на медицину на века благодаря труду «О пораженных местах» (De locis Affectis). Гален разработал классификацию различных типов боли. Его идеи развил персидский врач и философ Авиценна. Он выдвинул теорию о том, что боль возникает из-за изменения физического состояния (темперамента) органа – даже без видимых повреждений. Авиценна создал детализированную систему описания боли с уточняющими терминами [6].

Еще одним великим прорывом в истории медицины стало изобретение эндоскопа, которое совершило гигантский скачок в диагностике и лечении, позволив хирургам заглянуть внутрь ранее недоступных органов – без операции или вскрытия (последнее родственники часто запрещали). Побочным эффектом эндоскопии стала тенденция концентрироваться на «видимых» патологических состояниях, игнорируя «необъяснимые» тазовые, вульварные и мочепузырные боли. Невидимая боль приравнивалась к «психосоматике». Хроническую боль без явных причин стали объяснять психосоциальным стрессом, сексуальными нарушениями. Возник термин «невроз мочевого пузыря» – особенно после теорий Фрейда и Юнга [7]. В работе «Три очерка по теории сексуальности» (1905) австрийский невролог Зигмунд Фрейд заявил, что женщины «более склонны к неврозам и истерии». Лозунгом XX в. стал постулат: «Если что-то нельзя увидеть – значит, этого нет». Это привело к отказу в лечении реальных гинекологических и урологических заболеваний, навешиванию ярлыка «психосоматика» без дальнейшего обследования. В то же время, убежденность в том, что боль должна иметь обязательную органическую причину приводила к гипердиагностике и выполнению ненужных операций. Это медицинское заблуж­дение сохранялось десятилетиями и отголоски его ощутимы до сих пор.

Патофизиология

Патогенез хронического болевого синдрома, в том числе тазовой боли, многогранен и включает периферические, центральные и висцеро-соматические механизмы:

1. Нейропластичность и центральная сенситизация – увеличение чувствительности нейронов спинного мозга и головного мозга к болевым стимулам.

2. Нейроиммунные взаимодействия – играют ключевую роль в поддержании хронической боли. Нейроны взаимодействуют с иммунными и глиальными клетками (микроглия, астроциты, Т-лимфоциты, сателлитные глиальные клетки) через иммунные медиаторы, что влияет на ноцицепцию и формирование хронической боли. Нейроиммунное взаимодействие охватывает как ЦНС, так и периферическую нервную систему, в то же время многие клеточные взаимодействия (например, с олигодендроцитами, эндотелиальными клетками, микробиомом) остаются малоизученными [8].

3. Дисфункция автономной нервной системы – изменение симпатической и парасимпатической регуляции может способствовать персистенции боли. По данным современной литературы...

Плеханова О.А., Пушкарь Д.Ю.