«Болевые» точки диабетических ангиопатий: фокус на гипертриглицеридемию и возможности фенофибрата

Обсуждается проблема предупреждения и лечения осложнений сахарного диабета (СД). Проведенный анализ свидетельствует о наличии патогенетических особенностей у диабетических сосудистых осложнений различной локализации. Результаты многочисленных исследований доказывают, что фенофибрат оказывает гиполипидемическое, противовоспалительное и антиоксидантное действия через модуляцию активности рецепторов PPARγ. Активация рецепторов PPAR в клетках сосудов позволяет снижать активность маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, фактор некроза опухоли α, интерлейкин-6, фибриноген и др. Эти преимущества с учетом многогранного спектра влияния фенофибрата в конечном итоге снижают риск развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений при СД [54].

Среди диабетических микрососудистых ангиопатий (ДМА) пристальный интерес клиницистов привлекали диабетические ретинопатия (ДР) и нефропатия (ДНФ). Внимание, уделенное ДР, обосновывалось ее ролью как основной причины слепоты, а также интенсивным развитием и большей доступностью методов ее диагностики. Что касается ДНФ, то повышается ее вклад в структуру терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [1]. Кроме того, нарушения функции почек занимают значимое место в ряду факторов риска развития кардиоваскулярных осложнений [2]. Почечная гемодинамика подвержена множеству воздействий НА больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) молодого и среднего возраста даже с еще нормальным диапазоном скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [3].

Несмотря на определенные достижения последних десятилетий, ДР остается ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран. По данным National Eye Institute, в США число пациентов с ДР возросло с 2000 до 2010г. на 89% от 4,06 до 7,69 млн и далее практически удвоится к 2050 г. [4].

Результаты многих исследований подтверждают сочетанное повреждение микрососудов при диабете в сетчатке и почках. Анатомические сходства в васкуляризации сетчатки и почек во многом определяют одновременное появление осложнений СД в мелких сосудах обоих органов. В этом плане интересны результаты ретроспективного исследования по оценке тяжести течения ДР с помощью флуоресцентной ангиографии в качестве возможного прогностического фактора прогрессирования хронической болезни почек [5]. Было показано, что таким фактором является ишемическая ДР: риск в 6,64 раза больше, чем у пациентов с неишемической ДР (95% доверительный интервал [ДИ] – 2,73–24,33; р<0,001). Эти данные подчеркивают необходимость общего подхода к лечению ДМА. Поскольку диабетическая дистальная полиневропатия (ДДПН) обусловлена прежде всего поражением микрососудов, питающих нервные волокна, это расстройство также включают в группу ДМА. Складывается впечатление, будто в реальной практике ДДПН нередко рассматривается уже post factum как причина нетравматических ампутаций конечностей в хирургической клинике. Новые аспекты проблемы ДМА изложил в сентябре 2014 г. профессор S. Tesfaye (Sheffield University), отметив, что в Великобритании ретинопатия уже не является ведущей причиной слепоты лиц работоспособного возраста. В то же время число ампутаций выросло по сравнению с прошлым годом вследствие поздней диагностики ДДПН [6].

В данной ситуации очень важен анализ причин подобной смены «лидера». Пристальное внимание привлекают факторы риска. На основании результатов DCCT (Diabetes Control and Complication Study) и UKPDS UK (Prospective Diabetes Study) определяющее значение отведено гипергликемии. Важно, что обеспечение компенсации СД как с его начала, так и на любом этапе заболевания значимо снижает риск развития ДДПН. Результаты исследования EDIC (Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications) подтвердили, что стабильный адекватный гликемический контроль с момента выявления СД и в течение заболевания значительно улучшает отдаленный прогноз, снижая вероятность развития ДДПН и других поздних осложнений СД [7], что подтверждается эффектом «метаболической памяти». Обзор Cochrane (2012) показывает, что жесткий контроль гликемии предупреждает развитие клинической невропатии [8]. Однако, с другой стороны, такой контроль повышает риск тяжелых эпизодов гипогликемии и это следует учитывать при оценке соотношения риск/польза [9].

Какое именно течение СД должно насторожить врачей в отношении верификации и ранней терапии ДДПН? В алгоритмах [10] в качестве факторов риска определены больные СД1 с отсутствием контроля углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания, а больные СД2 – с момента диагностики заболевания. Однако недавнее исследование в Германии показало, что у пациентов с преддиабетом (нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе – НТГ) выявляли ДДПН чаще, чем у пациентов с недавно диагностированным диабетом [6]. Первоначально эти данные показались необычными, однако дальнейший анализ уточнил, что СД был диагностирован по уровням гипергликемии, которые являлись, по сути, «отрезными» точками (cut-off points) для дебюта ДР. Фактически невропатия предшествует ретинопатии, поэтому авторы заключили, что в патогенезе ДППН значима не только глюкоза, но и другие сосудистые факторы риска.

Ранее было показано, что 30–50% больных «идиопатической сенсорной невропатией» имеют НТГ. При этом невропатия при НТГ чаще возникает у тучных лиц с наследственной отягощенностью по диабету – преимущественно сенсорная, нередко протекает с болью; у 33% пациентов развивается автономная дисфункция, у 40% – эректильная дисфункция [11].

Полученные данные обосновывают необходимость пристального внимания к ДДПН уже при первоначальном диагнозе СД. В противном случае отсутствие ранней диагностики и терапии может приводить к серьезным последствиям, включая нетрудоспособность и ампутацию. Rayaz A. Malik (Manchester University) подчеркивает, что диагноз диабетической полиневропатии без труда устанавливается на поздней стадии ее развития, однако пропускается в начале, когда лечение может быть наиболее успешным. В настоящее время ранние признаки ДДПН диагностируются с помощью тестов с монофиламентами, а также неврологических и электрофизиологических тестов. Однако все эти методы оценивают поражения крупных нервных волокон (лишь около 10% от периферических нервов), тогда как при ДДПН повреждаются в первую очередь мелкие волокна. Именно они, являясь посредником боли, сопровождают микрокапилляры и, следовательно, лежат в основе двух основных итогов диабетической невропатии: болевой невропатии и язв на ногах. Оценка структуры малого волокна (90% от периферических нервных волокон) позволяет количественно оценивать как его дегенерацию, так и регенерацию [12].

«Золотым» стандартом для оценки невропатии малых волокон является биопсия кожи. Но в 1 мм2 кожи содержится лишь 200 нервных окончаний, например болевых рецепторов, а в роговице глаза их свыше 7000. Поэтому альтернативой биопсии кожи в качестве метода ранней диагностики ДДПН является неинвазивный метод – конфокальная микроскопия роговицы (КМР) [12]. Этот метод позволяет проводить исследование состояния роговицы с визуализацией ткане...

0,001).>

Л.А. Руяткина, С.А. Землянухина, Д.С. Руяткин