Болезнь цивилизации: лечение не должно быть тяжелее болезни

10.06.2016
246

Более 200 млн больных во всем мире, около 1 млн – в России. Это только официальные факты. Мало какое заболевание может «похвастать» такой статистикой. Что приводит к огромной заболеваемости, что и кто может изменить печальную статистику, мы спросили д.м.н. профессора Владимира Степановича Саенко.

– Владимир Степанович, как вы считаете, увеличилось ли число пациентов с МКБ в последние годы?

– По распространенности уверенно занимает 2-е место в России и мире мочекаменная болезнь (МКБ), около 3% населения земли, а в эндемичных зонах – до 20–25%. По данным официальной статистики, заболеваемость МКБ в РФ с 2004 по 2014 г. увеличилась на 27,5%. Абсолютное число зарегистрированных пациентов с МКБ в РФ в 2014 г. составило 846 570 человек, а показатель числа зарегистрированных больных на 100 000 всего населения равен 578,8. К особенностям заболевания необходимо отнести то, что мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины. МКБ встречается в любом возрасте и имеет выраженную тенденцию к рецидивированию. Наиболее часто МКБ заболевают лица трудоспособного возраста – 20–60 лет. Кроме того, МКБ нередко является причиной инвалидизации, ведет к укорочению ожидаемой продолжительности жизни и до сих пор остается причиной смерти. Больные МКБ составляют до 40% пациентов урологического стационара. На их долю в 2010 г. пришлось 48,3% всех урологических койко-дней и около 28% посещений в амбулаторно-поликлинической сети. На фоне указанных показателей отмечается увеличение госпитальной смертности и расхождения диагнозов 2009–2010 гг. на 1,7%.

– С чем это связано – лучшая диагностика, доступность урологической помощи или истинное увеличение числа больных с МКБ?

– Рост заболеваемости МКБ связан с огромным количеством причин, обусловленных особенностями жизни в крупных городах, особенностях питания и питьевого режима, накоплением генетического материала и влиянием факторов внешней среды. Мочекаменная болезнь в настоящее время является одним из наиболее активно прогрессирующих заболеваний, являясь одной из форм заболевания обмена веществ. Рост заболеваемости обусловлен изменениями условий питания, его характера и качества, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, изменениями и их накоплением в генетическом материале человечества. Генетические изменения все же происходят медленно, и они менее заметны. А вот экологические факторы крайне многогранны, но результаты их воздействия более очевидны. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни – гиподинамия вкупе с однообразием питания, обилием в ней белка, прогрессивным увеличением доли фастфуда, ведущие к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обменов. Имеются убедительные доказательства прогрессивного уменьшения потребляемого объема жидкости и кальция и увеличение потребления натрия. Климатические, географические особенности, профессия, жилищные условия, характеристики употреб­ляемой питьевой воды оказывают существенное влияние на частоту встречаемости и распространенность МКБ. Все вышеперечисленные показатели позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации. Доступность профилактического обследования в настоящее время, к сожалению, оставляет желать лучшего. По тем же данным официальной статистики от 30.12.2015, отмечено сокращение урологических коек, увеличение интенсивности использования коечного фонда за счет уменьшения койко-дня, т.е. уменьшения времени пребывания в стационаре. Замечательно! Было бы логично, если бы это привело к увеличению посещаемости амбулаторно-поликлинической сети, где должно проводиться долечивание и реабилитация оперированных пациентов, проведение метафилактики МКБ. Но на деле пока отмечается также повсеместное уменьшение частоты обращения в амбулаторно-поликлинические учреждения по поводу заболеваний, и, к сожалению, не возрастает объем обращений с профилактической целью.

А для пациентов, у которых в семье или у близких родственников имеется указание на мочекаменную болезнь, и пациентов после отхождения или оперативного удаления камней, мероприятия по предупреждению возникновения или рецидивирования камней являются жизненно необходимыми.

– Какой тип камнеобразования наиболее распространенный в Москве и МО, в других районах? С чем это связано?

– Наиболее распространенным в Московском регионе является кальцийоксалатный тип камнеобразования. Частота встречаемости его достигает 70%. Неуклонно растет частота мочекислого нефролитиаза, обусловенного особенностями питания, в том числе и фастфуд и его однообразие. Увеличивается частота уратного нефролитиаза у женщин в связи с неконтролируемым приемом диуретиков ради косметического эффекта. Также увеличивается частота фосфатного и смешанного типа камнеобразования, в связи с бесконтрольным и неадекватным применением антибактериальных препаратов по различным поводам, что приводит к заселению уреазопродуцирующей микрофлоры в мочевых путях, ощелачиванию мочи и активному прогрессированию фосфатного компонента камнеобразования.

– Изменились ли подходы к лечению пациентов с МКБ? Что изменилось в оперативном лечении пациентов с МКБ?

– За последние 25 лет значительно расширился арсенал, применяемый в урологии для избавления больных от камней. Открытые операции уходят в прошлое. В настоящее время в ведущих клиниках мира и страны только лишь 1–5% вмешательств приходится на открытые (традиционные). В течение 25 лет повсеместно внедрена и активно используется дистанционная нефро- и уретеролитотрипсия. Широко внедряются эндоскопические методики – чрескожная нефролитотрипсия, контактная уретеронефролитотрипсия. Перспективными тенденциями является использование гибкой оптической аппаратуры и минимизация размеров инструментов для эндоскопических вмешательств. Внедрение концепции fast track, безусловно, перспективное и нужное дело, но на ровном месте его можно внедрить только в отдельно взятом учреждении. Для широкого ее применения необходим тесный контакт между поликлиникой и стационаром, и наоборот, перестройка, большая доступность и мобильность амбулаторной урологической и лабораторной помощи. Минимизация сроков нахождения в стационаре, безусловно, сыграет свою роль в снижении частоты осложнений и госпитальной инфекции.

– В чем разница между профилактикой и метафилактикой МКБ? Стали ли больше уделять внимания профилактике МКБ?

– Профилактика означает предупреждение возникновения заболевания, т.е. предотвращение возникновения МКБ. Безусловно, это касается групп пациентов высокого риска возникновения мочекаменной болезни – при наличии семейной предрасположенности к возникновению заболевания, при наличии эндокринологических и некоторых гастроэнтерологических заболеваний, в первую очередь связанных с нарушением всасывания и обмена камнеобразующих веществ, лиц, бесконтрольно принимающих пищевые добавки с высоким содержанием кальция, вит. Д и С и многих других ситуациях. Метафилактика же направлена на применение комплекса как консервативных, пред- и послеоперационных, так и оперативных пособий для удаления (самостоятельного отхождения или растворения) конкрементов и создания условий предотвращения повторного камнеобразования путем выбора питьевых, диетических, медикаментозных и других рекомендаций, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ у каждого конкретного пациента. Возникает вопрос: «Всем ли больным МКБ необходимо проведение метафилактики?» Ведь мы знаем, что у 50% больных МКБ возникает лишь один рецидив заболевания в жизни, менее чем у 10–20% возникает три и более рецидивов в течение жизни. При этом известно, что наиболее часто рецидивирующие камни, состоящие из мочевой кислоты, фосфатные и инфекционные. При этом наличие метаболических нарушений не всегда является прогностическим фактором рецидива, а многофакторность камнеобразования не всегда приводит к эффективной метафилактике МКБ.

Все же мы считаем, что метафилактика необходима всем больным МКБ. Но рациональная метафилактика не подразумевает проведение метаболической оценки и медикаментозного лечения у всех больных МКБ. Определяющим является выявление факторов риска рецидива заболевания. При низком риске рецидива проводится общая метафилактика МКБ, направленная на увеличение употребления жидкости, сбалансированное питание с большим количеством балластного составляющего, растительных продуктов, устранение гиподинамии и стрессовых ситуаций и адекватное лечение сопутствующих заболеваний. Важнейшее значение имеет разумное применение минеральных вод, в зависимости от типа камне­образования и фитопрепаратов. При высоком риске рецидива необходимо полноценное исследование метаболизма, анализ камня, желательно, при каждом эпизоде камнеотхождения и соответствующее медикаментозное лечение.

– Стали ли урологи больше уделять внимания консервативному лечению МКБ?

– По моему мнению, к большому сожалению, большинство урологов крайне мало уделяет внимания проблемам выявления и коррекции обменных нарушений. На одной из конференций при проведении интер­активного вопроса среди докторов нами были получены удручающие данные: около 40–50% слушателей не смогли правильно ответить, какие виды камней подлежат растворению и как это надо делать. Максимально доктора ограничиваются рекомендациями принципов общей метафилактики МКБ (увеличение питьевого режима, разнообразного питания, борьба с гиподинамией, иногда прием растительных диуретиков или минеральных вод). Нередко последние рекомендации бывают не совсем обоснованными, т.к. состав камня может требовать учитывать некоторые особенности как различных диуретиков, так и минеральных вод.

В оправдание докторов можно сказать, что в стандартах лечения МКБ не нашлось места необходимому объему обследования и лечения этой большой группы пациентов. Стандарт лечения, применяемый у больных МКБ, создан в 2005 г. и в нем нет указаний о необходимости и объеме обследования для выяснения метаболических нарушений, факторов риска возникновения и рецидивирования МКБ и проведения самого метафилактического лечения. В то же время существует стандарт лечения больных с различными нарушениями, развившимися в результате дисфункции почечных канальцев (тубулопатий) от 9 ноября 2012 г., в котором обозначен значительный объем возможного обследования и лечения. Однако, несмотря на то, что МКБ – это болезнь обмена веществ и результат различных тубуло- и энзимопатий, в этом стандарте не нашлось места даже для консультации урологом. Кроме того, длительность приема урологом, ограниченная 10 минутами, является крайне недостаточной.

– Считаете ли возможным избавить пациентов от камня консервативными методами?

Да, безусловно. Правильно и по показаниям назначенная литокинетической терапия является эффективным методом элиминация мочевых путей от камней. Кроме того необходимо четко понимать и возможности литолитической терапии. В настоящее время существует возможность перорального разрушения камней, состоящих мочевой кислоты и дегидрата мочевой кислоты. Адекватное проведение литолитической терапии позволяет добиться растворения уратных камней и в почке, и в мочеточнике до 96%. Лекарственное растворение других конкрементов невозможно.

В тоже время разработаны принципы достаточно эффективной медикаментозной метафилактики при различных видах камнеобразования. В настоящее время достаточно хорошо разработаны и освещены этапы подготовки пациента к проведению литолиза и схема подбора дозировки лекарственного препарата (Блемарен – единственный зарегистрированный препарат на территории России в настоящее время). Для профилактики рецидива среднесуточные показатели рН мочи должна находиться в пределах 6,2–6,8. При проведении литолиза уровень рН мочи необходимо поддерживать в пределах 7,0–7,2. При метафилактике кальций-оксалатных камней особенно при наличии гиперурикурии целесообразно удерживать рН мочи на уровне 6,2–6,4, так как излишнее ощелачивание мочи может привести к присоединению фосфатного компонента камнеобразования и присоединению мочевой инфекции. По нашему мнению, целесообразна следующая схема подбора дозы цитратных смесей при проведении литолиза состоящая из трех этапов:

1 этап – в течение 3–5 дней проводится измерение показателей рН мочи в строго определенное время (в 8.00; 14.00; 20.00) при обычном питьевом и пищевом режиме без применения цитратных смесей. Определяется средние уровни утреннего, дневного и вечернего показатель рН мочи.

2 этап – в течение 3–5 дней на фоне соблюдения диеты с ограничением пуриновых оснований и увеличении питьевого режима на 30–40%, проводится измерение показателей рН мочи в те же часы и определяется средние уровни утреннего, дневного и вечернего показатель рН мочи.

3 этап – на этом этапе назначаются цитратные смеси и аллопуринол в необходимой дозе. Назначается Блемарен по 1 шипучей таблетке после еды в соответствии с аннотацией производителя. Для облегчения коррекции дозировки и индивидуальный подбор препарата основывается на контрольных измерениях рН мочи обязателен в те же часы. Изменения дозировки препарате не должно превышать более половины таблетки на прием. Для принятия решения об изменении дозы, принимаемого препарата целесообразно продолжать прием в выбранной дозе не менее 2–3 дней. Важно, что для повышения показателя дневного или вечернего показателя необходимо повысить утреннюю или дневную дозировку, т.е увеличивать дозу принимаемого препарата необходимо заблаговременно. После достижения колебаний рН в диапазоне 7.0–7.2 пациент принимает препарат в течение 3-4 недель. Обязателен контроль УЗИ, биохимии крови, мочи и наблюдение урологом. При алкализации мочи, вследствие действия цитратов, образуется енольная форма мочевой кислоты, которая взаимодействуя с ионами натрия и калия, образует хорошо растворимые соли мочевой кислоты. Препарат применяется длительно. Прекращение приема цитратных препаратов ведет к быстрому возвращению рН мочи к резко кислым значениям, и угроза камнеобразования повышается. Частота рецидивов мочекислого нефролитиаза достигает 60–70%. В случае, когда проведение терапии цитратными смесями невозможно, альтернативой является употребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки (злаки, пшеничные и ржаные отруби, яблоки и др.). При проведении профилактической терапии, дозы цитратов могут быть значительно снижены употреблением подщелачивающих мочу минеральных вод типа Боржоми, Есентуки, Смирновская, Славяновская, Бжни, Архыз, Волжанка и др. При отсутствии камня целесообразно применение микродоз цитратных смесей для поддержания значений рН мочи не менее 6,2–6,4. Дополнительное применение минеральных вод на фоне продолжающихся диетических ограничений вполне способно предотвратить процесс камнеобразования.

Небезызвестно, что через 1,5–2 мес. лечения стабильными дозами цитратов происходит увеличение экскреции аммиака на фоне уменьшения содержания глутамина в крови, приводящее к снижению уровня рН мочи и снижение эффективности литолиза. Увеличение доз цитрата приводит к снижению синтеза аммиака и соответственно повышению показателей рН мочи, но одновременно резко усиливает образование малорастворимых солей щавелевой кислоты и, как следствие, прекращение литолиза т.к. оксалаты осаждаются на поверхности камня. В таких условиях целесообразно добиваться повышения рН добавлением к цитрату бикарбоната натрия, т.к. уровень бикарбоната в крови играет ключевую роль в определении степени почечной экспрессии цитрата. Рекомендовать увеличение приема указанных щелочных минеральных вод. Удерживать уровень рН в пределах 6,2–6,4. Литолиз будет идти медленнее, но он будет продолжаться. Также важно говорить о проведении консервативной терапии МКБ после удаления или отхождения камня, которая позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов МКБ и сэкономить как собственные, так и государственные финансовые средства.

– Какие общие принципы должны соблюдать урологи в лечении пациентов с МКБ?

– Во-первых, не навреди! Во-вторых, проведение как динамического наблюдения, так и метафилактических мероприятий требует деятельного участия не только врача, но и пациента. Обязанность врача состоит в том, чтобы доходчиво объяснить пациенту возможные виды лечения, предполагаемые результаты и его последствия, необходимость метафилактики после удаления камня. Лечение не должно быть тяжелее болезни.

– Каким вы видите будущее в лечении пациентов с МКБ?

– От будущего мы все хотим ожидать только хорошего. Поэтому я надеюсь, что широкое внедрение малоинвазивных методик оперативного лечения, минимизация инструментария приведет к максимально полному удалению камней из мочевых путей, что приведет к более эффективному и широкому внедрению и проведению метафилактики у этой большой группы больных.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь