Болезнь как приговор

23.03.2015
193

По данным сопредседателя Всероссийского союза пациентов Юрия Жулёва, сегодня уровень обеспеченности пациентов с редкими заболеваниями лекарственной терапией в разных субъектах составляет от 20 до 80%. Подтверждают это и в Минздраве: выступая на открытом заседании Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве РФ в конце февраля, директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава РФ Елена Максимкина подтвердила, что не все регионы могут в полном объеме обеспечить пациентов дорогостоящими лекарственными средствами. Исходя из этого представители пациентского сообщества заявляют о необходимости введения софинансирования терапии редких заболеваний из федерального бюджета. Однако вопрос, где взять деньги, остается открытым.

Закон суров

В марте 2014 года Центр изучения и анализа проблем народонаселения, демографии и здравоохранения Института ЕврАзЭС совместно с Национальным советом экспертов по редким болезням представил данные структурированного исследования текущей ситуации в сфере оказания медицинской помощи и обеспечения лекарственными препаратами пациентов, страдающих редкими заболеваниями. Опрос проводился прежде всего в отношении лекобеспечения пациентов с редкими заболеваниями, входящими в утвержденный правительством перечень (так называемый Перечень —24). Результаты мониторинга, в котором приняли участие 65 субъектов, показали: в 2013 году при потребности в финансировании (учитывая всех пациентов, состоящих в федеральном регистре) в размере 15,018 млрд рублей дефицит составил 5,892 млрд рублей. Прогнозы, сделанные в начале 2014 года, свидетельствовали о том, что при потребности 24,344 млрд руб. дефицит мог составить 15,218 млрд руб. По данным центра, на сегодняшний день совокупная расчетная стоимость лечения для всех пациентов, включенных в регистр, составляет 21,794 млрд рублей, а прогнозируемый дефицит на 2015 год — около 70%.

— Да, регионы постепенно принимают необходимые нормативно-правовые акты для совершенствования системы лекарственного обеспечения, — комментирует ситуацию руководитель Центра изучения и анализа проблем народонаселения, демографии и здравоохранения Института ЕврАзЭс Елена Красильникова. — На федеральном уровне список ЖНВЛП были включены таргетные препараты, что увеличивает их ценовую доступность. Тем не менее сегодня ситуация ухудшилась. И часто проблема даже не в невозможности обеспечить терапию для нового орфанного больного, а в том, чтобы сохранить ее для уже получающих такую терапию пациентов.

Позиция представителей пациентских организаций в этом вопросе предельно ясна: согласно действующему законодательству, бесплатная медицинская помощь гарантирована каждому гражданину Конституцией, а значит, с привлечением помощи федерального центра или без нее, обеспечить выполнение программы госгарантий субъекты обязаны.

— Пока мы видим удручающую статистику: более чем в 40% случаев пациентам приходится добиваться лечения через суд, — рассказывает Юрий Жулёв. — Это свидетельствует о том, что работа программы госгарантий буксует.

О необходимости привлечения для решения проблемы средств федерального бюджета высказывается главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России Сергей Куцев:

— Поскольку сейчас лекарственное обеспечение лежит на региональных бюджетах, действительно, далеко не во всех случаях препараты легко получить. Мне кажется, что в сложившейся ситуации без софинансирования со стороны федерального бюджета удовлетворить существующие потребности пациентов с редкими заболеваниями практически невозможно.

По финансовым показаниям

На региональном уровне также признают, что без привлечения федеральных денег обеспечивать пациентов препаратами и диагностировать заболевания невероятно сложно даже для субъектов с сильной экономикой.

По данным главного внештатного детского специалиста эндокринолога Департамента здравоохранения Москвы Елены Петряйкиной, в столице все дети с орфанными и редкими генетическими заболеваниями всеми необходимыми лекарствами и лечебным питанием обеспечены. В настоящее время состоят на учете 700 детей. А вот в других субъектах дела обстоят далеко не столь благополучно.

— В нашем регистре 368 пациентов с орфанными заболеваниями, из них 245 — дети, — рассказывает начальник управления организации помощи детям и женщинам Минздрава Краснодарского края Тамара Перепелкина. — Все они обеспечены лекарствами и лечебным питанием на первый квартал 2015 года. Но что будет дальше, сказать сложно. В прошлом году были случаи, когда мы не могли своевременно обеспечить детей, состоящих в регистре, дорогостоящими препаратами. Сегодня на учете пять человек с мукополисахаридозом. В прошлом году на их лечение было потрачено 104 миллиона рублей. Даже для экономически благополучного Краснодарского края это приличная сумма.

По словам директора Центра помощи пациентам «Геном» Елены Хвостиковой из Санкт-Петербурга, нередки ситуации, когда в региональных департаментах и минздравах придумывают самые нелепые причины и отказывают в лечении даже самым маленьким детям:

— Зачастую диагнозы детей, которым необходимо дорогостоящее лечение, замалчиваются просто потому, что такое указание спустили «сверху». Мне непонятно, почему для того, чтобы спасти жизнь очередному ребенку, мы должны идти в суд. Совсем недавно мы планировали провести конференцию в одном из регионов России, в рамках которой планировались лекции экспертов по орфанным заболеваниям с целью обучения диагностике местных специалистов, но буквально в последний день конференция была отменена. Причина — запрет руководителя Департамента здравоохранения региона.

В схожем ключе высказываются и представители Вологодской области. В регионе насчитывается 172 пациента с редкими заболеваниями, из них 86 детей. При этом стоимость терапии одного пациента с редким заболеванием может доходить до 30 млн рублей.

— Нам не справиться с этой задачей за счет областной казны. Деньги на лечение больных с орфанными заболеваниями в этом году в региональном бюджете не заложены, — заявила на заседании Комитета по образованию, культуре и здравоохранению Законодательного собрания Вологодской области в январе его председатель Александра Баданина. — Потребность составляет 150 миллионов рублей. Таким образом, в нашей области ставится под угрозу обеспечение лекарствами пациентов с орфанными заболеваниями.

Нужные, но недостаточные

Председатель Межрегио­нальной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом» Ирина Мясникова подчеркивает, что буквально все сегодня зависит от возможностей регионов, а они явно недостаточны:

— Нашим пациентам с муковисцидозом необходимы четыре группы препаратов. Все они разнесены по разным программам. Первая группа — это муколитики, их получают по программе «7 нозологий», и в этом случае все работает как часы. Вторая группа — ферменты поджелудочной железы. Здесь у нас имеются серьезные проблемы, так как препарат доступен по программе ОНЛС, федеральные полномочия по которой переданы в регионы. Еще одна группа необходимых препаратов — гепатопротекторы и бронходилататоры, которые также относятся к программам ОНЛС, с их получением далеко не все обстоит благополучно. Но самая серьезная потребность у наших пациентов в четвертой группе препаратов — антибиотиках. И, к сожалению, предлагаемые в аптеках дешевые аналоги не всегда оказываются эффективными. Все эти лекарства обходятся по старым ценам примерно в 62 тысячи рублей в месяц (без учета антибиотиков), но на каждого инвалида из бюджета перечисляется фиксированная сумма — чуть больше тысячи рублей в месяц.

Ирина Мясникова также указывает на опасную тенденцию:

— В последнее время мы фиксируем, как регионы массово стали снимать с пациентов инвалидность. А ведь только так пациент может претендовать на льготное лекарственное обеспечение.

Как отмечает председатель межрегиональной общественной организации «Другая Жизнь» Анастасия Татарникова, порой на федеральном уровне нет даже внятного представления о потребности регионов в дополнительных средствах:

— Регулярно общаясь с функционерами здравоохранения в регионах, я получаю информацию о запросах в федеральный центр на выделение дополнительных средств. Однако на крупных мероприятиях с участием Минздрава РФ мы слышим противоположную информацию. На сегодняшний день патогенетическую терапию получают около 150 пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ) и около 35 пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС). Еще 80 больных ПНГ и 21 больной с аГУС ожидают лечения. Всего в регистре состоит более 360 пациентов с такими диагнозами.

Анастасия Татарникова подчеркивает, что целевые деньги на лечение пациентов с орфанными заболеваниями в региональных бюджетах заложены в единичных случаях. Например, в Нижегородской области, где проживают шестеро пациентов с ПНГ, в 2014 году не было потрачено на их лечение ни рубля.

— Наши пациенты стали настоящим бременем для своих регионов, — сетует эксперт. — В этой ситуации решение о переводе финансирования наиболее дорогостоящих заболеваний на федеральный уровень становится социально важным.

Тенденция к ухудшению

Безусловно, проблемы с лечением пациентов с редкими заболеваниями носят комплексный характер.

— Наши подопечные — люди с первичным иммунодефицитом, из них около 70% нуждаются в ежемесячной пожизненной заместительной терапии внутривенным иммуноглобулином, — рассказывает председатель Благотворительного фонда «Подсолнух» Виолетта Кожерева. — Всего, по разным оценкам, в России зарегистрировано около 2 тысяч таких пациентов, подавляющее большинство из которых дети. Но, несмотря на то, что больным с отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм, в рамках базовой программы ОМС должна быть оказана вся необходимая медицинская помощь, в большинстве регионов нет даже тарифов на ее оказание. Необходимое лечение доступно только для больных с установленной инвалидностью — в рамках льготного лекарственного обеспечения. Зачастую по достижении детьми 18-летнего возраста их этого статуса лишают, а с ним пациенты теряют и возможность получать льготные лекарства. Отсутствие квалифицированных специалистов на местах приводит к тому, что больным в регионах не подтверждают даже рекомендованное в федеральной клинике лечение, не вносят в регистр. На особом положении только несколько регионов, где есть редкие специалисты — иммунологи, которые в силу своей квалификации достаточно осведомлены о первичном иммунодефиците, а значит, могут «замолвить» словечко на нужном уровне и организовать лечение для своих больных.

Многие вопросы с лекобеспечением, по расчетам пациентских сообществ, можно было бы снять за счет создания единого федерального регистра пациентов. Ведь пациентам, чьи имена внесены в регистр, уже не так просто отказать в получении необходимых препаратов. Однако, как отмечает Юрий Жулёв, пока процесс формирования регистра проходит непросто:

— Мы очень жестко настаивали на том, чтобы федеральные органы власти также участвовали в формировании этого регистра. И жизнь показала, что мы были правы, ведь только благодаря единой политике с Минздравом нам, хоть и с большим трудом, удается собирать эти данные. В настоящий момент в федеральный регистр уже внесены 12 752 пациента с редкими заболеваниями, из них 7053 — дети. Проблема в том, что здесь имеется определенный конфликт интересов. С одной стороны, именно регион должен включить пациента в регистр. С другой — за этим следует необходимость его дальнейшего обеспечения иногда весьма дорогостоящими лекарственными препаратами или лечебным питанием. В результате мы сталкиваемся с ситуацией, когда регионы по разным причинам — объективным, субъективным — затягивают этот процесс.

На прошедшем в феврале в Общественной палате РФ форуме по редким заболеваниям представители пациентских организаций обратили также внимание еще на несколько проблемных областей в лечении пациентов с редкими заболеваниями. В частности, на отсутствие у детей с подобными патологиями доступа к реабилитационным программам. Врачам приходится приписывать диагнозы, чтобы ребенок мог воспользоваться имеющимися программами. Налицо, по оценкам Всероссийского союза пациентов, и недостаточность наполнения тарифов ОМС, что приводит к потере пациентом доступа к адекватной диагностике, в результате она становится для него платной. Некоторые улучшения обещают привнести в ситуацию принятые в конце прошлого года поправки к ФЗ «Об обращении лекарственных средств», наиболее значимой среди которых является принятие упрощенного порядка регистрации «орфанных» препаратов. Следующим шагом, по оценкам пациентских сообществ, должен стать отдельный перечень лекарственных препаратов и спецпитания для лечения редких заболеваний, целесообразность формирования которого предлагается вынести на широкое общественное обсуждение. Пока же ситуация имеет тенденцию только к ухудшению. Одним из фактов, свидетельствующих об этом, может служить отмена с 2015 года федерального финансирования на проведение неонатального скрининга на редкие заболевания, в связи с чем несколько субъектов уже заявили о возможном урезании объемов скрининговых программ или даже полной их отмене. И все же ряд регионов утверждает, что справятся. Так, например, в Министерстве здравоохранения Красноярского края уверяют, что на 2015 год финансирование программ неонатального скрининга за счет средств обязательного медицинского страхования предусмотрено и сложностей при реализации данной программы быть не должно.

Скрытые резервы

При этом не все эксперты согласны с тем, что дело только в недостаточном финансировании из федерального бюджета.

Директор Института экономики здравоохранения НИУ Высшей школы экономики Лариса Попович уверена, что рассчитывать только на помощь федерального центра неразумно:

— Денег на лечение орфанных заболеваний не хватает абсолютно в любой системе здравоохранения. Поэтому, как правило, здесь подключаются дополнительные источники финансирования, благотворительные фонды, общественные организации и, как вариант — предлагаются страховые программы. Конечно же, для всех нас было бы лучше, если бы расходы покрывал федеральный бюджет, но надо понимать, что даже при увеличении расходов на лекобеспечение в несколько раз этих денег все равно не хватит.

В федеральном Минздраве считают, что предпосылками для возникновения проблем с обеспечением лекарствами больных редкими заболеваниями могут служить и слабая проработка управленческих процессов в системе здравоохранения в целом, и дефицит алгоритмов лечения, и недостаточная компетенция врачей.

— Мы сталкиваемся с вопиющими фактами, когда списываются лекарственные препараты стоимостью в миллионы рублей, — возмущена Елена Максимкина. — Имеет место нерациональное выписывание препаратов: не в тех количествах, не в том объеме. Иногда препараты пациенту не показаны, но они все равно ему назначаются. При этом мы прекрасно понимаем, что какие бы правильные нормативные акты мы ни принимали, к сожалению, финансово они всегда будут обеспечиваться ограниченно.

Директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов тоже обращает внимание на некоторые «недоработки» в организации процесса и настаивает на том, что скрытые резервы, которые повысили бы доступность терапии для пациентов, в системе имеются.

— Законодательство сегодня выстроено таким образом, что за лекарственное обеспечение отвечают в первую очередь субъекты. Конечно, помощь со стороны правительства тоже существует, и только в этом году из федерального бюджета выделено дополнительно более 16 млрд рублей. Однако очевидно, что полностью брать на себя обеспечение таких больных федеральные власти не намерены, — поясняет сложившуюся ситуацию эксперт. — Сейчас главная проблема пациентов с редкими заболеваниями заключается в том, что Минздрав взял на особый контроль 24 нозологии, а всего редких заболеваний более полутора тысяч. Получается, что большое число людей вообще не попадают ни в какие программы и, по сути, остаются с болезнью один на один. Чтобы добиться лечения, такие пациенты вынуждены обращаться в суд, и, как правило, иски эти они выигрывают. Но если денег в региональном бюджете нет, нет и никаких гарантий, что даже при наличии судебного решения препарат будет закуплен.

Давид Мелик-Гусейнов предлагает варианты решения проблемы:

— Выход я вижу прежде всего во внедрении внятного и понятного администрирования лекобеспечения, создании единого перечня редких заболеваний, исключающего любые манипуляции и ухищрения на местах, единого федерального регистра, который позволял бы учитывать каждого больного, которому поставлен диагноз. Нужны прозрачные и понятные условия широко практикуемой на Западе системы разделения рисков, когда фармацевтическая компания частично или полностью берет на себя компенсацию затрат на закупку нового дорогостоящего препарата, если тот оказался неэффективен в применении. Нужно обеспечить создание медицинских центров, в которых такие пациенты могли бы получить помощь специалистов, обладающих достаточным уровнем компетенции.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь