Болезнь «мягкого скелета»

24.12.2015
540

О том, как сегодня лечат и распознают послеоперационные грыжи, медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову рассказал заведующий хирургическим отделением ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России Н.А. ЕРМАКОВ, кандидат медицинских наук.

— Николай Александрович, что мы называем послеоперационными грыжами?

— Послеоперационная грыжа характеризуются выпячиванием органов под натиском внутрибрюшного давления через дефекты рубца брюшной стенки после хирургического лечения заболеваний брюшной полости. Чаще всего в сформировавшийся грыжевой мешок перемещается часть кишечника или большой сальник. Границы расхождения мышц брюшной стенки называются грыжевыми воротами, при этом они могут достигать 20—30 см в диаметре. Одной из причин возникновения таких дефектов могут быть слабые мышцы брюшной стенки или воспаление в области послеоперационного рубца. Такие грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости. Например, в области белой линии живота — после срединной лапаротомии, в правой подвздошной области — после операций на слепой кишке, аппендэктомии, в области пупка и правом подреберье — после холецистэктомии и операциях на печени, в боковой поясничной области — после операций на почках и мочеточниках; наконец, в надлобковой области — после гинекологических и урологических операций.

— А как часто в практике хирурга встречаются такие грыжи?

— Частота образования послеоперационных грыж составляет 5—7%. Но после операций по поводу гнойной патологии брюшной полости, где борьба с этими заболеваниями особенно трудна, частота грыж возрастает до 20%. Среди же других грыж брюшной полости на долю послеоперационных приходится до 20—22%. Таковы на сегодня статистические данные развитых стран, причем нет убедительных доказательств каких-то заметных изменений в динамике распространенности этого заболевания.

— Я не ошибся в том, что мы будем говорить о послеоперационном осложнении, наступающем из-за ошибок хирурга или его халатности и чаще всего возникающем у пожилых пациентов, то есть это расстройство «стареющего человечества»?

— Как раз ошиблись во всем, назвав при этом три самые частые ошибки наших пациентов, относящиеся к послеоперационным грыжам. Во-первых, это все-таки самостоятельная нозологическая форма, заболевание, наступающее через месяцы или даже годы после операции, а не ее осложнение. Хотя название данной болезни и «привязано» к медицинской манипуляции. Кстати, примерно в половине случаев эти патологии возникают в первые пять лет после хирургического вмешательства, так что хирург должен обязательно объяснить больному, что стоит максимально бережно относиться к своему организму, даже когда операция уже далеко в прошлом. Во-вторых, осложнением абдоминальных операций нужно считать послеоперационную эвентрацию. То есть выход внутренностей за пределы брюшной полости в первые часы или сутки после операции. Это осложнение может быть связано с техническими дефектами вмешательства. Но, как правило, эвентрацией осложняются экстренные вмешательства, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, исключающие возможность проведения адекватной предоперационной подготовки. Это приводит в раннем послеоперационном периоде к нарушению моторики кишечника, повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге — к прорезыванию швов, разрушению несформировавшегося рубца, быстрому разрушению послеоперационного рубца. И, в-третьих, послеоперационные грыжи встречаются у пациентов всех возрастов, хотя, действительно, у пожилых полиморбидных больных распространенность этого заболевания повышается.

— В чем вы видите медико-социальную актуальность этого заболевания?

— Мы обсуждаем достаточно распространенное заболевание, причем неотвратимо прогрессирующее, если не сделать операцию. У пациентов могут развиваться жизне-угрожающие осложнения: ущемление грыжи с последующим некрозом ущемленной кишки, спаечная непроходимость кишечника, копростаз. При грыжах, расположенных над лобком, нарастают дизурические расстройства. Страдают также функции дыхательной и других систем. Ущемление послеоперационной грыжи, по данным разных авторов, в 8—10% случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Перенесший вмешательство по поводу этого заболевания пациент уже не может заниматься тяжелым физическим трудом и должен выбрать другую работу. Наконец, происходят достаточно быстрые изменения в хирургических методах лечения таких грыж. Появляются новые шовные материалы, сетчатые протезы, усовершенствуется техника герниопластики, особенно в отношение сложных и рецидивирующих послеоперационных грыж. Поэтому очень важно продолжение последипломного образования хирургов общей практики, позволяющее им осваивать новые методы борьбы с этим заболеванием.

— Послеоперационные грыжи возникают из-за каких-то расстройств соединительной ткани?

— Да, и эти расстройства относятся к коллагеновым волокнам, являющимся основой послеоперационного рубца. Их ключевая функция заключается в поддержке специфической структуры органов и тканей, их называют еще «мягким скелетом» нашего тела. Коллаген способен к тому же упорядочивать и стабилизировать клеточные структуры, с которыми он контактирует. При образовании послеоперационного рубца в процессе заживления ран начинаются сложные генетически запрограммированные процессы в основных клетках соединительной ткани — фибробластах, осуществляющих синтез коллагена, эластина, различных ферментов и протеогликанов.

Сложность этих процессов прежде всего заключается в том, что должен соблюдаться некий баланс между процессами синтеза и естественного распада коллагена. В начале образования рубца синтез новых коллагеновых волокон ускоряется, за счет чего дефект закрывается. Но при этом волокна образуются с избытком. Поэтому сначала рубец становится массивным, грубым, жестким. Затем активируется деградация коллагена. В результате излишки волокон удаляются, и рубец, сохраняя свою прочность, становится мягким, компактным, «аккуратным». Теперь он не снижает качество жизни пациента, не считая косметического дефекта. Вентральные грыжи сегодня рассматриваются как заболевание, при котором нарушается баланс между синтезом и распадом коллагена, что приводит к недостаточной прочности послеоперационного рубца.

— Известны ли какие-то еще патологии, кроме тех, что относятся к соединительной ткани, на фоне которых возникают послеоперационные грыжи?

— Мы обсуждаем сегодня многофакторное и полиэтиологичное заболевание. Известен целый ряд патологий, в том числе аутоиммунных, метаболических, воспалительных и дегенеративных, способствующих образованию грыж. Но в реальной практике хирург прежде всего должен быть насторожен по отношению к болезням, приводящим к сильному и постоянному кашлю, как, например, ХОБЛ и хронический бронхит, и длительным запорам. В результате этих расстройств послеоперационный рубец на брюшной стенке испытывает постоянное воздействие избыточного внутрибрюшного давления. Это повышает риск образования грыжи.

— Как диагностируются эти заболевания?

— При осмотре грыжа определяется как выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание. При пальпации хирургу важно не пропустить отверстие или грыжевые ворота, о которых я вам уже рассказал. С помощью УЗИ удается получить данные о форме и размерах грыжи, спаечных процессах в брюшной полости, изменениях в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки. Для уточнения необходимых параметров при планировании операций у больных с послеоперационными грыжами, как правило, требуются лучевые методы исследования (КТ или МРТ) органов брюшной полости.

На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется. В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. В запущенных случаях в области грыжевого выпячивания на коже передней брюшной стенки развиваются трофические изменения вплоть до образования язв. При осложненном развитии грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе, появляются тошнота и рвота, задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине, резко болезненным.

— Если я вас правильно понял, методы профилактики послеоперационных грыж как раз и заключаются в упорном лечении у пациента заболеваний, приводящих к хроническому кашлю, запорам, а также в том, что больной должен избегать тяжелой физической нагрузки, подъема тяжестей?

— Добавлю к тому же, что плановую операцию по поводу таких грыж надо делать как можно раньше после возникновения патологии. Во всем мире острой проблемой предупреждения жизнеугрожающих осложнений послеоперационных грыж является «долготерпение» пациентов, которые месяцы и даже годы терпят боль и обращаются к хирургу уже тогда, когда осложнения начали развиваться. Важным моментом профилактики послеоперационных грыж является также использование современных шовных материалов для ушивания раны. Так, например, целесообразнее использовать нерассасывающиеся или с длительным сроком рассасывания монофиламентные нити. Применения полифиламентных («плетеных») нитей лучше избегать, так как они обладают «пилящим» эффектом, увеличивая травматизацию тканей. Хирургический шов должен быть с достаточно частым шагом, точнее говоря, длина нити должны быть в 2—2,5 раза больше, чем длина разреза.

— Вы сказали, что сегодня быстро усовершенствуются хирургические методы лечения таких грыж. Расскажите, пожалуйста, подробнее об этом.

— До последних лет у хирурга было два способа закрыть грыжевые ворота и устранить выпячивание: при помощи пластики собственными тканями пациента или же с применением синтетических протезов. Но первый вариант применялся только в случае очень небольших дефектов, а сейчас он не используется вообще из-за высокого риска рецидивов. Итак, второй метод лечения послеоперационных грыж сегодня стал основным. Сетка здесь используется в качестве своеобразной «заплатки», на которой, за счет прорастания ее соединительной тканью, формируются плотные рубцы, значительно более прочные, чем собственные ткани больного. Эти имплантаты не отторгаются организмом и не вызывают аллергических реакций. В последнее время эти протезы все чаще устанавливают не между мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а непосредственно в брюшной полости. В такой позиции расположенные в ней органы плотно прижимают сетку к брюшине, и при закрытии дефекта создается значительная прочность. Применяемые для таких операций сетки называют композитными, они покрыты специальным противоспаечным составом.

— Современные шовные материалы, сетки из новых материалов — все это в наших операционных импортное?

— Наряду с передовыми образцами зарубежных шовных материалов и сетчатых протезов в нашей клинике используются и материалы российского производства, которые уже много лет выпускаются в нашей стране. Мы постоянно используем те и другие отечественные расходные материалы при операциях в нашем 24-коечном хирургическом отделении и убедились в их надежности и безопасности. А работаем мы достаточно напряженно: выполняем более 2 тысяч вмешательств в год, из них около 500 — по поводу грыж. Как правило, к нам направляются пациенты со сложными, трудноизлечимыми заболеваниями органов брюшной полости, к которым относятся, например, гигантские послеоперационные грыжи.

Мы применяем самые современные приемы герниопластики. На сегодняшний день предпочтительным методом лечения грыжи считаются лапароскопические операции, где используются композитные сетки. Такие операции, в отличие от традиционных методов устранения грыж, требуют минимального вмешательства. Сетчатый протез устанавливается всего через несколько проколов, поэтому рубцы не превышают 0,5—1,0 см. В процессе реабилитации после лапароскопической герниопластики наши пациенты находится в стационаре не более 2—3 дней. Вероятность повторного образования грыжи после лапароскопической герниопластики низка и составляет, по данным разных авторов, от 0,3 до 11%. А до того, как в нашем арсенале появились лапароскопические операции и синтетические сетки, когда еще операции по грыжесечению проводились с применением собственных тканей пациента, рецидивы возникали практически у каждого третьего больного.

— И последний вопрос в нашей беседе. Какие методы лечения послеоперационных грыж появились уже в 2010-е годы?

— Расскажу сейчас об инновационной технике подобных операций, доклад о которой впервые прозвучал в 2012 году на конференции американского общества герниологов. Эта методика получила название TAR technique. По мнению многих моих европейских коллег, она совершила переворот в практике герниологии. В 2013-м впервые в России нам удалось выполнить эту непростую, но эффективную операцию в Лечебно-реабилитационном центре, и с тех пор мы успешно применяем данную технологию в нашей практике.

Я говорю о так называемой задней сепарационной аллопластике брюшной стенки при послеоперационных грыжах больших и гигантских размеров. Напомню, что пластика больших грыжевых дефектов передней брюшной стенки является очень сложным оперативным вмешательством, при котором проводится протезирование дефекта брюшной стенки сетчатым протезом. Однако одно только закрытие дефекта протезом при больших грыжах является недостаточным. Дело в том, что при таких грыжах из-за дистрофических изменений в мышцах передней брюшной стенки значительно сокращается объем брюшной полости. И после удаления грыжевого мешка внутренние органы невозможно вновь поместить в брюшную полость из-за ее малого объема.

Сепарационные виды герниопластики предполагают разделение слоев брюшной стенки, приводящее к увеличению объема брюшной полости. До появления же этой методики в борьбе с большими грыжами использовалась методика передней сепарации, при которой апоневроз наружных косых мышц живота отсекается от прямых мышц. Недостатком этого метода является необходимость широкой мобилизации кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки и, как следствие, частое формирование жидкостных скоплений в подкожной клетчатке. Также существенным недостатком методики передней сепарации является потеря каркасности брюшной стенки и формирование в ряде случаев так называемого лягушачьего живота. Примененная нами методика TAR technique лишена этих недостатков. Во время операции мы выполняем разделение глубоких слоев брюшной стенки. Поперечные мышцы живота мы отделяем от прямой мышцы. При этом за счет сохранения апоневроза наружной косой мышцы живота не теряется каркасность брюшной стенки. После проведения сепарации или, образно говоря, «разделения» мышц и фасций брюшной стенки мы используем пластику полипропиленовым протезом. Протез располагается предбрюшинно, а прямые мышцы живота сшиваются по срединной линии без натяжения. По нашим данным, такой вид сепарации позволяет увеличить объем брюшной полости до 25% от исходного и успешно прооперировать грыжу практически любого размера.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Наши издания