Бронхообструктивный синдром в современной практике врача-терапевта

На сегодняшний день бронхообструктивный синдром (БОС), являясь клиническим отражением различных нарушений бронхиальной проходимости, представляет актуальную диагностическую и лечебную проблему современной терапии. Выраженность его особенно высока среди пациентов с острой и хронической легочной патологией, расстройствами гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, респираторными инфекциями. Эффективная ранняя диагностика и лечение БОС в условиях терапевтической практики значительно уменьшает количество осложнений, улучшает выживаемость и качество жизни пациентов.

В повседневной практике терапевты часто используют термин «бронхообструктивный синдром» (БОС), или «синдром бронхиальной обструкции». Необходимо отметить, что этот термин описывает лишь форму патологии, но не является диагнозом. «Маска» БОС скрывает множество нозологических форм и патологических состояний, которые встречаются в разных областях медицины, особенно среди пациентов с острой и хронической легочной патологией, расстройствами гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, респираторными инфекциями. Анализ разнообразных клинических исследований показывает, что БОС является весьма трудной диагностической проблемой, объединяющей гетерогенную группу заболеваний с разнообразными факторами риска, прогнозом и терапией. Руководствуясь принципом «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит» (от лат. Qui bene diagnoscit, bene curat), мы постарались по-новому оценить важность диагностических маркеров и обоснованной лечебной доктрины, задав себе простой клинический вопрос: «Что необходимо для того, чтобы хорошая диагностика сочеталась с эффективной терапией?». Ответом на вопрос явились наши рассуждения, которые мы постарались изложить в виде понятных клинических алгоритмов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА

Для верификации болезненного состояния очень важно правильно сформулировать его ключевые признаки (диагностические маркеры). Нами были проанализированы разнообразные определения БОС, данные различными авторами публикаций в период с 2000 г. по 2016 г., что позволило предложить наиболее полную синтаксическую конструкцию.

БОС – состояние (симптомокомплекс), связанное с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, проявляющее себя клинической триадой: приступообразным кашлем (продуктивным или нет), экспираторной одышкой и приступами удушья.

Клиническая картина БОС весьма разнообразна, это объясняет многоступенчатость и разветвленность диагностических алгоритмов. Принято выделять разнообразные классификационные формы БОС:

• по клинической картине: латентная и с выраженной клинической картиной;
• по течению: острый (<1 1="" 3="">8 нед);
• выраженность обструкции: легкая (60%<объем форсированного выхода в 1-ю с [ОФВ1]<80%), среднетяжелая (40%<ОФВ1<60%), тяжелая (ОФВ1<40%);
• степень воздушной ловушки (после пробы с бронхолитиком): умеренная (0,5<ОФВ1/форсированный показатель жизненной емкости легких [ФЖЕЛ]<0,7), выраженная (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,5).

Длительное время в научных публикациях и медицинских учебниках постулировалось наличие 7 основных вариантных форм БОС, основанных на причинном факторе [1]:

• спастический – наиболее часто встречаемый вариант БОС (>70% всех случаев), в развитии которого лежит бронхоспазм из-за дисфункции в системах контроля тонуса бронхов;
• воспалительный – механизм обусловлен отеком, инфильтрацией воздухоносных путей, гиперемией оболочки бронхов;
• дискринический – наблюдается при избыточной стимуляции ферментов бокаловидных клеток и желез слоя бронхов, приводящей к ухудшению свойств мокроты, нарушениям функции образования слизи и мукоцилиарного транспорта;
• дискинетический – бронхиальная проходимость нарушена за счет врожденного недоразвития мембранозной части трахеи и бронхов, способствующих закрытию их просвета при вдохе;
• эмфизематозный – сопровождается спаданием (коллапсом) мелких бронхов из-за снижения и утраты легкими эластичности;
• гемодинамический – возникает вторично на фоне нарушений гемодинамики малого круга: при гипертензии пре- и посткапилляров, застое в бронхиальных венах и при гипертоническом кризе в малом круге кровообращения;
• гиперосмолярный – наблюдается при уменьшении оводненности слизистых оболочек бронхов (вдыхание холодного воздуха), когда высокая осмотическая концентрация на поверхности клеток вызывает раздражение рецепторов и бронхоспазм.

Такое деление представлялось ясным и логичным с теоретических позиций, но оказалось трудным и малопонятным в реальной клинической практике. Практикующие специалисты испытывали серьезные затруднения в обосновании (доказательствах) конкретной вариантной формы БОС, что приводило к назначению необоснованной лекарственной терапии с развитием большого числа осложнений.

Новая парадигма знаний о БОС связана с представлениями о фенотипе болезни. Для правильного понимания определения «парадигма» приведем ниже объяснение, данное этому понятию Томасом Куном: «Парадигма (от греч. пαράδειγμα – пример, модель, образец) – совокупность фундаментальных научных установок, представлений и терминов, принимаемая и разделяемая научным сообществом и объединяющая большинство его членов» [2]. «Главное в парадигме, – подчеркивал Т. Кун, – это образцы исследовательской деятельности, ориентируясь на которые ученый решает конкретные задачи. Через образцы он усваивает приемы и методы деятельности, обеспечивающие успешные решения задач. Задавая определенное видение мира, парадигма определяет, какие задачи допустимы, а какие не имеют смысла. Одновременно она ориентирует ученого на выбор средств и методов решения допустимых задач».

Такая концепция позволила сформулировать представления о фенотипе болезни как характерной черте или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами, связанные с клинически значимыми исходами, а именно: симптомами, обострени...ОФВ1/форсированный>объем>!--1-->1>

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин