Терапия №5 / 2020
COVID-19: дискуссионные аспекты ведения пациентов
ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации
Публикация посвящена обсуждению актуальных вопросов ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Рассмотрен вопрос правильного понимания с точки зрения практического врача основных моментов поражения легких при COVID-19. Особое внимание уделено показаниям к антимикробной терапии, рассмотрению роли биомаркеров воспалительного ответа у пациентов с COVID-19. Также представлены данные о перспективах применения системных глюкокортикостероидов при COVID-19 и сделаны рекомендации по их применению.
Вспышка новой коронавирусной инфекции COVID-19 стала вызовом для всех без исключения систем здравоохранения различных стран мира [1–4]. В соответствии с опубликованными данными, количество заболевших в мире достигло 7 млн человек, а число умерших превысило 400 тыс.
Известно, что наиболее проблемной группой пациентов, у которых COVID-19 протекает с тяжелыми проявлениями поражения легких и дыхательной недостаточностью, являются лица, страдающие ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также больные старших возрастных групп [5–8]. Согласно нашим наблюдениям, включившим в статистический анализ 103 госпитализированных пациента с COVID-19, больных с ожирением среди них оказалось 49,5%, с сахарным диабетом – 11,65%, с артериальной гипертензией – 31%. При этом средний возраст пациентов, имеющих тяжелое поражение легких и требующих противовоспалительной терапии (57 человек), составил 48,9±2,1 лет, подавляющее большинство среди них мужчины (82,6%).
ПРИНЦИПИАЛЬНЫЙ ВОПРОС О ТЕРМИНАХ
Наиболее важный вопрос, который бы мы хотели обсудить в этой статье, – термин «пневмония», без которого не обходится ни одна публикация, посвященная новой коронавирусной инфекции COVID-19. Очевидно, что он не отражает те клинические, рентгенологические, лабораторные и морфологические признаки патологического процесса, которые наблюдаются при поражении легких SARS CoV-2. С практической точки зрения это имеет важное значение, так как именно термин «пневмония» нередко приводит к неоправданно широкому назначению антимикробной терапии больным с COVID-19 при отсутствии у них объективных признаков бактериальной инфекции. Поэтому, на наш взгляд, наиболее правильной «трактовкой событий» является формулировка, указывающая именно на вирусное поражение легких. Например, «вирусный пневмонит» или, что более созвучно этой клинической ситуации, «интерстициопатия» [9]. Именно таким образом и необходимо формулировать клинический диагноз, поскольку это расставляет приоритеты в выборе тактики ведения больного. То есть диагноз «интерстициопатия», вне всякого сомнения, сподвигнет практического врача к анализу ситуации, требующей назначения при наличии показаний противовоспалительной (моноклональные антитела, глюкокортикостероиды) и антикоагулянтной терапии, и позволит избежать ненужного в подавляющем числе ситуаций назначения антимикробных препаратов [9].
Стоит заметить, что, продолжая дискуссию в таком русле, мы можем проанализировать и направления симптоматической терапии у пациентов с COVID- 19; здесь мы также обнаружим выполнение алгоритма ведения пациента с «пневмонией», так как практически все пациенты с поражением легких в рамках инфекции SARS CoV-2, помимо антибиотиков, получают и мукоактивную терапию. Между тем клинические наблюдения показывают, что опять-таки в подавляющем числе случаев больные COVID-19 предъявляют жалобы на непродуктивный кашель, а это, напротив, требует назначения противокашлевых препаратов центрального или периферического действия. В нашем исследовании 66,9% пациентов указали на наличие у них именно непродуктивного кашля, при этом у больных с тяжелым течением заболевания этот симптом отмечен в 100% случаев.
РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ COVID-2019
Касаясь вопросов диагностики и дифференциальной диагностики заболевания и продолжая дискуссию об антимикробной терапии, стоит проанализировать роль и значение биологических маркеров воспалительного ответа при ведении больных с новой коронавирусной инфекцией SARS CoV-2. В их числе, помимо лейкопении (наблюдается у 33,7% пациентов), лимфопении (82,1%), тромбоцитопении (36,2%), повышения концентраций D-димера, ферритина [6–7], стоит отметить С-реактивный протеин (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ). Так, широко известно, что уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при внебольн...
