STROKE №4 (32) / 2013
Церебральная регуляция тромбоза и гемостаза. От теории к практике
Departments of Neurology, Anatomy & Neurobiology, and Pathology & Laboratory Medicine, UC Irvine School of Medicine, Irvine, CA.
Тромбоз и гемостаз вносят свой вклад в неврологические проявления инсульта и цереброваскулярных заболеваний. Профилактика и лечение инсульта почти неизменно включают фармакотерапию для коррекции коагуляции, которая варьируется от назначения аспирина до применения антикоагулянтов как новых, так и старых. Тем не менее сосредоточение на фармакотерапевтическом модулировании процессов коагуляции не позволяет замечать некоторые важные патофизиологические реалии: орган, пострадавший от инсульта, имеет свои уникальные системы регулирования тромбоза и гемостаза.
Целью данной статьи является обзор собственного потенциала головного мозга в отношении регулирования тромбоза и гемостаза. На первый взгляд может показаться, что этот вопрос из области эзотерики. Действительно, до недавнего времени казалось, что эта тема в значительной степени представляет теоретической интерес.
Сейчас уже очевидно, что тромбоз, гемостаз в головном мозге имеют огромное практическое значение в области неврологии инсульта. Внутреннее регулирование тромбоза и гемостаза больше нельзя игнорировать, если нам необходимо фармакологическим путем скорректировать процессы коагуляции. Манипуляция с системными факторами свертывания обязательно будет оказывать влияние на внутренние регуляторные механизмы головного мозга.
В данной статье будут рассмотрены тромбоз и гемостаз с органоспецифических позиций и, в частности одного органа — головного мозга. В статье будет рассмотрен вопрос, как церебральное регулирование тромбоза и гемостаза проявляется в контексте органоспецифического регулирования. Будем обсуждать феномен развития церебральных микрокровоизлияний как основной и, возможно, парадигматический пример важности этого вопроса.
ТРОМБОЗ, ГЕМОСТАЗ И КОАГУЛЯЦИЯ
Термины тромбоз, гемостаз и коагуляция иногда используются как синонимы, но если быть точным, они относятся к различным процессам. Гемостаз определяет предотвращение или остановку кровотечения путем сохранения крови в сосуде. Тромбозом является формирование тромба в кровеносном сосуде, приводящего к обструкции кровотока, в то время как коагуляцией называется процесс преобразования жидкости в единую твердую или полутвердую массу [1].
Коагуляция преимущественно регулируется растворимыми циркулирующими факторами, циркулирующими клетками и компонентами стенки сосуда в сочетании с целостностью сосудов и кровотока. Циркулирующие клетки считаются компонентами первичного гемостаза, в то время как циркулирующие факторы свертывания составляют вторичный гемостаз [1].
Четырехкомпонентная модель коагуляции (печеночные факторы, гемопоэтические клетки костного мозга, сосудистая сеть и эндотелий) представляет собой полезный концептуальный подход к этой сложной системе, в которой первичными звеньями гемостаза являются соответствующие клетки костного мозга (тромбоциты и моноциты), а печень обеспечивает образование прокоагулянтных факторов вторичного гемостаза [1].
Другая модель включает в себя классическую триаду Вирхова, состоящую из факта нарушения кровотока, сосудистой стенки и составляющих крови. Эту модель, как правило, используют для объяснения предрасположенности к тромбозу, но она также весьма актуальна для поддержания работы системы гемостаза [1–3]. Хотя уменьшение кровотока, избыточное образование факторов свертывания крови, а также воздействие субэндотелиальных компонентов в совокупности способствуют развитию тромбоза, низкие уровни прокоагулянтных факторов и нарушение целостности сосудов будут, очевидно, оказывать влияние на гемостаз.
Процесс коагуляции (описанный более подробно на рис. 1, см. на цв. вклейке) инициируется активацией фактора VII тканевым фактором, и эта активация внешнего пути усиливается внутренним путем [4]. Активация пути коагуляции приводит к образованию фибринового сгустка, и этот процесс в значительной степени регулируется по четырем направлениям, три из которых основаны на эндотелиальной дисфункции: путь тромбомодулина-протеина С, путь ингибитора тканевого фактора (TFPI – Tissue factor pathway inhibitor) и фибринолитический путь. Другой важный путь включает циркулирующий антитромбин III и протеогликаны кофактора гепаран сульфата (HSPG – heparan sulfate proteoglycan), ингибирующие все коагуляционные протеазы каскада коагуляции [4, 5].
Исследования на мышах с нокаутом генов показывают, что все три пути антикоагуляции необходимы для регулирования каскада коагуляции. В отличие от этого животные с отсутствием компонентов фибринолитического пути обычно доживают до совершеннолетия, что позволяет предположить наличие перекреста функций тканевого активатора плазминогена (ТАП) и урокиназного активатора плазминогена (УАП) [4].
ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ТРОМБОЗ И ГЕМОСТАЗ
Основываясь на триаде Вирхова, можно было бы ожидать, что существенные изменения в содержании циркулирующих факторов свертывания крови могут привести к диффузным тромботическим или геморрагическим явлениям. Но пока это не так, потому что локальные или мультифокальные, а не системные события проис...
