STROKE №4 (36) / 2014
Церебральные микрокровоизлияния: безопасно ли проведение антитромботической терапии?
Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China.
Появляется все больше доказательств наличия связи между церебральными микрокровоизлияниями (ЦМК) и повышенным риском развития внутримозгового кровоизлияния (ВМК), что вызывает озабоченность относительно безопасности проведения антитромботической терапии пациентам с ЦМК.
В настоящем обзоре обобщены данные исследований о связи между ЦМК, ВМК и антитромботической терапией (применение антигарегантов и антикоагулянтов). Также представлены рекомендации по проведению исследований этого вопроса в будущем.
ЦМК представляют собой небольшие периваскулярные отложения гемосидерина (обычно с макрофагами), образующиеся в результате диапедеза крови из мелких церебральных сосудов; они выглядят как небольшие, округлые, однородные и гипоинтенсивные очаги поражений на T2* МР-изображениях в последовательности gradient-recalled echo или изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости [1]. Наличие ЦМК свидетельствует о предрасположенности к развитию кровоизлияний, и в ряде исследований было показано, что наличие ЦМК ассоциировано с повышенным риском развития ВМК (отношение шансов [ОШ] 8,52; 95% доверительный интервал [ДИ] от 4,23 до 17,18) [1], а ВМК в свою очередь также является наиболее опасным осложнением, ассоциированным с применением антитромботических препаратов. Таким образом, вполне естественно возникает вопрос о том, стоит ли воздерживаться от назначения антитромботической терапии пациентам с ЦМК. Для ответа на это вопрос стоит рассмотреть различные аспекты. В настоящем обзоре мы попытаемся прояснить тему, ответив на следующие вопросы: (1) Какова патофизиология ЦМК? (2) Часто ли встречаются ЦМК у пациентов, которым необходима антитромботическая терапия? (3) Чаще ли развиваются ЦМК у пациентов, принимающих антитромботические препараты? (4) Повышен ли риск развития ВМК на фоне антитромботической терапии у пациентов с ЦМК по сравнению с пациентами без ЦМК? (5) Перевешивает ли повышенный риск развития ВМК пользу антитромботической терапии у пациентов с ЦМК?
Какова патофизиология ЦМК?
На рис. 1 представлено современное понимание патофизиологии ЦМК. К развитию ЦМК могут привести 2 основных патофизиологических механизма: церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) и гипертензионная микроангиопатия. ЦАА, характеризующаяся отложением β-амилоида в стенках сосудов, ассоциирована с определенным генотипом аполипопротеина E [2].
Отложение β-амилоида, особенно воспалительного, индуцирует локальное воспаление, которое варьируется от умеренных изменений до гранулематозного васкулита с апоптозом гладкомышечных клеток сосудов [3, 4]. Гипертензионная микроангиопатия, характеризующаяся фиброгиалинозом и артериолосклерозом [5], ассоциирована с сосудистыми факторами риска (например, возраст, артериальная гипертензия – АГ, сахарный диабет – СД). И ЦАА, и гипертензионная микроангиопатия приводят к разрушению гематоэнцефалического барьера и нейроваскулярной единицы, что влечет за собой диапедез крови из сосуда и отложение гемосидерина, в результате чего развивается ЦМК [5–7]. В последних исследованиях обнаружили, что со временем количество ЦМК увеличивается [8, 9]. Патогенетически, увеличение числа ЦМК, скорее всего, связано с прогрессированием ЦАА и гипертензионной микроангиопатии, которое может быть обусловлено влиянием возраста, АГ, СД, генетических факторов и т.д. Антитромботическая терапия может также ускорить пропитывание крови из сосудов, способствуя образованию и увеличению количества ЦМК или даже макрокровоизлияний. Кроме того, в одном исследовании показали, что некоторые ЦМК могут рассасываться в течение периода наблюдений продолжительностью >12 месяцев [8]. Исчезновение ЦМК может зависеть от очищения макрофагов, перегруженных гемосидерином. Учитывая отсутствие модели на животных и патологоанатомических исследований ЦМК, точная патофизиология и механизмы, объясняющие развитие или исчезновение ЦМК, до сих пор в значительной степени не изучены.
Часто ли встречаются ЦМК у пациентов, которым необходимо проведение антитромботической терапии?
У пациентов с ишемическим инсультом (ИИ)/транзиторной ишемической атакой (ТИА) как у основных лиц, принимающих антитромботические препараты, распространенность ЦМК достаточно высока, и, по результатам ранее проведенных исследований, варьируется от 18 до 68% [10]. В систематическом обзоре пришли к выводу, что распространенность ЦМК составляет 23% у пациентов с впервые развившимся ИИ (т.е., по-видимому, большинство из них ранее не принимали антитромботические препараты) и 44% – у пациентов с повторным ИИ [11]. В одном исследовании показали, что ЦМК чаще встречаются у пациентов с ИИ по сравнению с пациентами с ТИА [12].
В исследованиях по изучению распространенности ЦМК при различных вариантах инсульта обнаружили более низкую распространенность ЦМК при кардиоэмболическом инсульте, чем при атеротромботическом или лакунарном [13–15]. В одном и...