STROKE №4 (36) / 2014

Церебральные микрокровоизлияния: безопасно ли проведение антитромботической терапии?

22 декабря 2014

Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, China.

Появляется все больше доказательств наличия связи между церебральными микрокровоизлияниями (ЦМК) и повышенным риском развития внутримозгового кровоизлияния (ВМК), что вызывает озабоченность относительно безопасности проведения антитромботической терапии пациентам с ЦМК.

В настоящем обзоре обобщены данные исследований о связи между ЦМК, ВМК и антитромботической терапией (применение антигарегантов и антикоагулянтов). Также представлены рекомендации по проведению исследований этого вопроса в будущем.

ЦМК представляют собой небольшие периваскулярные отложения гемосидерина (обычно с макрофагами), образующиеся в результате диапедеза крови из мелких церебральных сосудов; они выглядят как небольшие, округлые, однородные и гипоинтенсивные очаги поражений на T2* МР-изображениях в последовательности gradient-recalled echo или изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости [1]. Наличие ЦМК свидетельствует о предрасположенности к развитию кровоизлияний, и в ряде исследований было показано, что наличие ЦМК ассоциировано с повышенным риском развития ВМК (отношение шансов [ОШ] 8,52; 95% доверительный интервал [ДИ] от 4,23 до 17,18) [1], а ВМК в свою очередь также является наиболее опасным осложнением, ассоциированным с применением антитромботических препаратов. Таким образом, вполне естественно возникает вопрос о том, стоит ли воздерживаться от назначения антитромботической терапии пациентам с ЦМК. Для ответа на это вопрос стоит рассмотреть различные аспекты. В настоящем обзоре мы попытаемся прояснить тему, ответив на следующие вопросы: (1) Какова патофизиология ЦМК? (2) Часто ли встречаются ЦМК у пациентов, которым необходима антитромботическая терапия? (3) Чаще ли развиваются ЦМК у пациентов, принимающих антитромботические препараты? (4) Повышен ли риск развития ВМК на фоне антитромботической терапии у пациентов с ЦМК по сравнению с пациентами без ЦМК? (5) Перевешивает ли повышенный риск развития ВМК пользу антитромботической терапии у пациентов с ЦМК?

Какова патофизиология ЦМК?

На рис. 1 представлено современное понимание патофизиологии ЦМК. К развитию ЦМК могут привести 2 основных патофизиологических механизма: церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) и гипертензионная микроангиопатия. ЦАА, характеризующаяся отложением β-амилоида в стенках сосудов, ассоциирована с определенным генотипом аполипопротеина E [2].

Отложение β-амилоида, особенно воспалительного, индуцирует локальное воспаление, которое варьируется от умеренных изменений до гранулематозного васкулита с апоптозом гладкомышечных клеток сосудов [3, 4]. Гипертензионная микроангиопатия, характеризующаяся фиброгиалинозом и артериолосклерозом [5], ассоциирована с сосудистыми факторами риска (например, возраст, артериальная гипертензия – АГ, сахарный диабет – СД). И ЦАА, и гипертензионная микроангиопатия приводят к разрушению гематоэнцефалического барьера и нейроваскулярной единицы, что влечет за собой диапедез крови из сосуда и отложение гемосидерина, в результате чего развивается ЦМК [5–7]. В последних исследованиях обнаружили, что со временем количество ЦМК увеличивается [8, 9]. Патогенетически, увеличение числа ЦМК, скорее всего, связано с прогрессированием ЦАА и гипертензионной микроангиопатии, которое может быть обусловлено влиянием возраста, АГ, СД, генетических факторов и т.д. Антитромботическая терапия может также ускорить пропитывание крови из сосудов, способствуя образованию и увеличению количества ЦМК или даже макрокровоизлияний. Кроме того, в одном исследовании показали, что некоторые ЦМК могут рассасываться в течение периода наблюдений продолжительностью >12 месяцев [8]. Исчезновение ЦМК может зависеть от очищения макрофагов, перегруженных гемосидерином. Учитывая отсутствие модели на животных и патологоанатомических исследований ЦМК, точная патофизиология и механизмы, объясняющие развитие или исчезновение ЦМК, до сих пор в значительной степени не изучены.

Часто ли встречаются ЦМК у пациентов, которым необходимо проведение антитромботической терапии?

У пациентов с ишемическим инсультом (ИИ)/транзиторной ишемической атакой (ТИА) как у основных лиц, принимающих антитромботические препараты, распространенность ЦМК достаточно высока, и, по результатам ранее проведенных исследований, варьируется от 18 до 68% [10]. В систематическом обзоре пришли к выводу, что распространенность ЦМК составляет 23% у пациентов с впервые развившимся ИИ (т.е., по-видимому, большинство из них ранее не принимали антитромботические препараты) и 44% – у пациентов с повторным ИИ [11]. В одном исследовании показали, что ЦМК чаще встречаются у пациентов с ИИ по сравнению с пациентами с ТИА [12].

В исследованиях по изучению распространенности ЦМК при различных вариантах инсульта обнаружили более низкую распространенность ЦМК при кардиоэмболическом инсульте, чем при атеротромботическом или лакунарном [13–15]. В одном и...

З. Ванг, И.О.И. Соо, В.К.Т. Мок
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.