STROKE №4 / 2011
Частота и факторы риска развития рецидивов после эндоваскулярного лечения расслаивающих аневризм внутричерепных артерий вертебрально-базилярной системы
Предпосылки и цель исследования. Частота и факторы риска развития рецидивов после эндоваскулярного лечения расслаивающих аневризм внутричерепных сосудов вертебрально-базилярной артериальной системы (РАВБАС) на сегодняшний момент не изучены. Цель исследования заключалась в оценке частоты рецидивов и факторов риска их развития после эндоваскулярного лечения РАВБАС. Методы. В общей сложности провели эндоваскулярное лечение 111 пациентам (средний возраст 45±10 лет) по поводу 119 РАВБАС (разорвавшиеся/неразорвавшиеся 73/46). Затем ретроспективно оценили частоту встречаемости и факторы риска развития рецидивов после эндоваскулярного лечения. Результаты. Шестидесяти двум пациентам с РАВБАС провели эндоваскулярное лечение реконструктивным методом с использованием от 1 до 3 перекрывающихся стентов с или без койлинга, а лечение 57 пациентов с РАВБАС провели деструктивным методом путем окклюзии проксимальных отделов сосуда или треппингом расслоенного сегмента артерии. Ангиографию в период наблюдений выполнили 97 (81,5%) пациентам с РАВБАС, из которых 89 — в период от 3 дней до 48 месяцев (в среднем 13 месяцев) после лечения. Зарегистрировали 13 случаев рецидива: 6 с повторным кровоизлиянием и 7 — без развития кровоизлияния. Все 6 рецидивов с кровоизлияниями развились у пациентов, первоначально поступавших на лечение по поводу разорвавшейся аневризмы. Из всех случаев рецидивов 10 были подтверждены результатами ангиографического исследования, однако в 3 случаях при развитии у пациентов повторных кровоизлияний выполнить ангиографическое исследование не удалось. Частота развития рецидивов после эндоваскулярного лечения не различалась в группах реконструктивного и деструктивного вмешательств. Единственным независимым фактором риска развития рецидива было наличие аневризм в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии (отношение шансов [ОШ]=8,026, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,561 до 41,259, р=0,013). Выводы. После эндоваскулярного лечения РАВБАС развитие рецидивов зарегистрировали в 13% случаев. Единственным независимым фактором риска развития рецидива после эндоваскулярного лечения РАВБАС являлось наличие аневризмы в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии.
Диссекция артерий в вертебрально-базилярном артериальном бассейне (ДАВБАБ) является известной причиной развития субарахноидального кровоизлияния (САК) или инсульта в вертебрально-базилярной системе, встречающихся у лиц молодого и среднего возраста [1, 2]. ДАВБАБ могут быть причиной образования аневризматических расширений артерий, т.н. расслаивающих аневризм сосудов вертебрально-базилярной артериальной системы (РАВБАС). В настоящее время эндоваскулярное вмешательство является основным методом лечения аневризм Берри внутричерепных сосудов. Применительно к РАВБАС эндоваскулярное лечение улучшает клинические исходы заболевания [3–5]. Широко обсуждаются частота развития рецидивов и факторы риска развития рецидива после эндоваскулярного лечения аневризм Берри [6]. Цель данного исследования заключалась в ретроспективной оценке частоты и факторов риска развития рецидива после эндоваскулярного лечения РАВБАС. Насколько известно, эти показатели до настоящего времени не были изучены.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Экспертные советы всех участвующих в исследовании клиник одобрили проведение этого ретроспективного исследования и решили отказаться от получения от пациентов информированного согласия. Из нейроинтервенционных баз данных четырех специализированных клиник выбрали данные всех пациентов, которым проводили эндоваскулярное лечение РАВБАС в период с января 2001 по декабрь 2008 г. Все пациенты соответствовали следующим критериям включения: (1) наличие острых клинических симптомов и признаков, соответствующих РАВБАС; (2) ангиографические доказательства наличия РАВБАС, т.е. аневризматического расширения внутричерепной артерии в вертебрально-базилярной системе с или без “симптома четок” при проведении цифровой субтракционной ангиографии; (3) проведение эндоваскулярного лечения РАВБАС. Клиническими симптомами и признаками, соответствующими наличию РАВБАС, считали САК, симптомы ишемии головного мозга в области вертебрально-базилярной системы, внезапную интенсивную головную боль в затылке или сочетание этих признаков. Критериями исключения из исследования были: (1) достоверно подтвержденная травматическая ДАВБАБ из-за тяжелой травмы; (2) ятрогенные ДАВБАБ; (3) ДАВБАБ без аневризматического расширения артерий; (4) лабораторные или ангиографические признаки васкулита или фиброзно-мышечной дисплазии; (5) отсутствие эндоваскулярного лечения. За этот период 111 пациентам (мужчины/женщины 70/41; средний возраст 45±10 лет, диапазон от 24 до 78 лет) провели эндоваскулярное лечение по поводу 119 РАВБАС. У восьми пациентов отмечались двусторонние РАВБАС. У семидесяти трех (61,3%) пациентов с РАВБАС развилось САК, у 46 пациентов САК не было. Результаты ангиографии проанализировали, учитывая локализацию и протяженность аневризмы (позвоночная артерия [ПА], основная артерия или обе артерии), достаточность коллатерального кровотока и локализацию расслаивающей аневризмы в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА). Ретроспективно оценивали метод лечения, частоту развития рецидивов после лечения и факторы риска развития рецидива.
Эндоваскулярное лечение и проведениеангиографии в период последующих наблюдений
В каждом случае РАВБАС проводили деструктивное или реконструктивное эндоваскулярное лечение. При деструктивном методе лечения выполняли вмешательство на самом сосуде с расслаивающей аневризмой; окклюзию проксимальных отделов (ОПО) артерии проводили с помощью баллонов или спиралей в сегменте проксимальнее расслаивающей аневризмы, а внутренний спиральный треппинг (ВСТ) заключался в спиральной эмболизации расслоившегося сегмента артерии. При назначении деструктивного лечения в случаях гипоплазии контралатеральной ПА и задней соединительной артерии и стабильного клинического состояния пациента проксимальнее пораженного сегмента на ипсилатеральной ПА проводили тест баллонной окклюзии. Когда ВСТ использовали для лечения РАВБАС, локализованных в месте отхождения ЗНМА, расслоившийся сегмент, включая разорвавшийся отдел, имеющий дочерний мешок или значительное расширение, эмболизировали, но сообщение с ЗНМА сохраняли (рис. 1).
Рисунок 1. Ангиограммы 46-летней женщины, поступившейс субарахноидальным кровоизлиянием. А. На 3D-реконструкциипозвоночной артерии видна неровная веретенообразнаярасслаивающая аневризма задней нижней мозжечковойартерии. Б. Несмотря на проведение внутреннего спиральноготреппинга, сообщение с задней нижней мозжечковой артериейсохраняется (стрелка). Через 12 месяцев на ангиограмме(В) и 3D-реконструкции (Г) выявили рецидив расслаивающейаневризмы с упакованной спиралью (звездочка)
Тест баллонной окклюзии ЗНМА не проводили, поскольку процедуру баллонной окклюзии на ЗНМА, включая расслоившуюся аневри...
