Частота обнаружения церебральных артериовенозных мальформаций в течение десяти лет в большой многонациональной популяции

Введение и цель. Для оценки эффективности более широкого использования нейровизуализации с целью повышения частоты обнаружения церебральных артериовенозных мальформаций (ЦАВМ) мы изучили частоту их обнаружения в рамках программы Kaiser Permanente Medical Care Program в Северной Калифорнии в период с 1995 по 2004 г. Методы. Проведен анализ медицинской документации, результатов визуализации и данных административной базы данных для выявления ЦАВМ, внутричерепных аневризм (ВЧА: субарахноидальное кровоизлияние [САК] и неразорвавшиеся аневризмы), и других сосудистых мальформаций (ДСМ: дуральные фистулы, кавернозные мальформации, мальформации вены Галена и венозные мальформации). Для проверки тенденций использовали пуассоновскую регрессию (с надежными стандартными ошибками). В мета-анализе с использованием модели случайных эффектов обобщили показатели частот обнаружения ЦАВМ из 6 исследований. Результаты. Мы выявили 401 ЦАВМ (197 разорвавшихся, 204 неразорвавшихся), 570 ДСМ и 2892 ВЧА (2079 случаев САК и 813 неразорвавшихся ВЧА). Частота обнаружения ЦАВМ в расчете на 100 тыс. человеко-лет составила 1,4 (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,3 до 1,6), ДСМ – 2,0 (95% ДИ от 1,8 до 2,3) и ВЧА – 10,3 (95% ДИ от 9,9 до 10,7). С течением времени частота использования методов нейровизуализации увеличивалась на 12% в год (р<0,001). В целом частота обнаружения ВЧА повысилась (р<0,001), оставалась стабильной для ДСМ (p=0,858) и снизилась для ЦАВМ (р<0,001). Частота обнаружения неразорвавшихся ВЧА увеличивалась на 15% в год (р<0,001), однако не изменялась в отношении САК (р=0,903). Тем не менее частота обнаружения неразорвавшихся ЦАВМ снизилась на 7% в год (р=0,016) и на 3% в год – частота разорвавшихся ЦАВМ (р=0,005). По результатам метаанализа, общая частота обнаружения ЦАВМ на 100 тыс. человеко-лет составила 1,3 (95% ДИ от 1,2 до 1,4) при отсутствии гетерогенности между исследованиями (р=0,25). Выводы. Частота обнаружения ЦАВМ, ДСМ и ВЧА в исследованной большой многонациональной популяции была аналогична таковой в других группах. Несмотря на то, что в период с 1995 по 2004 г. частота использования методов нейровизуализации повысилась, мы не наблюдали повышения частоты обнаружения неразорвавшихся ЦАВМ, несмотря на повышение частоты обнаружения неразорвавшихся ВЧА.

Церебральные артериовенозные мальформации (ЦАВМ) являются патологическими образованиями, состоящими из сосудов головного мозга. При этом артериальный кровоток не проходит через сеть капилляров, т. е. происходит шунтирование крови непосредственно в венозную систему, что приводит к изменениям в сосудах, обусловленным высокой скоростью тока крови и склонным к разрыву. Приблизительная частота обнаружения ЦАВМ, как сообщалось, составляет 1 на 100 тыс. человеко-лет, что обусловливает развитие 1–2% от общего числа инсультов [1]. В порядке убывания частоты встречаемости клинические проявления ЦАВМ включают: кровоизлияния, судороги, головные боли, развитие стойкого неврологического дефицита [2]. Основным аспектом лечения ЦАВМ является предотвращение их разрыва и последующих внутричерепных кровоизлияний [3]. Годовой риск развития внутричерепного кровоизлияния после диагностики ЦАВМ составляет от 2 до 4% в год; у лиц с изначально разорвавшимися ЦАВМ этот показатель выше, а при отсутствии разрыва – ниже [1, 4, 5]. При отсутствии кровоизлияния наличие ЦАВМ может быть причиной судорог, головной боли или появления неврологического дефицита как результат масс-эффекта с воздействием на соседние функционально значимые области головного мозга [3, 6]. Первично ЦАВМ у пациентов обычно обнаруживают при их клиническом проявлении наиболее часто в виде кровоизлияния в результате разрыва. Достижения в области нейровизуализации, в т. ч. магнитнорезонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), а также церебральной ангиографии обеспечили высокую разрешающую способность в отношении выявления и изучения ЦАВМ [7–9]. В связи с возможностью обнаружения небольших поражений, благодаря новейшим технологиям нейровизуализации, частота обнаружения ЦАВМ может потенциально повыситься [10]. Кроме того, в течение последнего десятилетия в Соединенных Штатах резко возросла частота использования МРТ и КТ [11], в т. ч. при исследовании головного мозга [12], что может привести к повышению случайного обнаружения сосудистых мальформаций головного мозга. Однако остается нерешенным вопрос, привело ли все более широкое использование этих методов визуализации к повышению частоты обнаружения ЦАВМ.

Было проведено несколько исследований, в которых сообщили о частоте обнаружения ЦАВМ в определенных популяциях в Миннесоте [9], НьюЙорке [13], Швеции [14], Шотландии [15] и на Нидерландских Антильских Островах [16]. Тем не менее ни в одном из этих исследований не проводили оценку динамики частоты обнаружения ЦАВМ в течение длительного периода времени. В данной работе мы представляем выводы о частоте выявления ЦАВМ в большой многонациональной популяции в Северной Калифорнии в период с 1995 по 2004 г.

Методы

Выборка исследования

В исследование включали участников программы Kaiser Permanente Medical Care Program (KPMCP) Северной Калифорнии в период с 1995 по 2004 г. KPMCP является комплексной программой, охватывающей примерно 3 млн человек, или 30% населения указанного географического района. Характеристики участников программы типичны для района Северной Калифорнии за исключением редкой встречаемости крайних значений социально-экономического статуса [17].

Мы использовали множество методов для выявления случаев ЦАВМ в популяции в рамках программы KPMCP [5, 18–20]. Эти методы включали проведение компьютеризированного поиска среди всех стационарных (зашифрованных врачами) и амбулаторных (зашифрованных программистами/аналитиками/ исследователями) баз данных, в т. ч. Admission Discharge and Transfers database, Claims Adjustment Tracking system database, Outpatient Summary Clinical Records database и Radiology database. Для случаев ЦАВМ, выявленных после 1998 г., с помощью кодов современной процедурной терминологии (Current Procedural Terminology [СПТ/СРТ]4) для различных нейрорадиологических процедур искали полные оригиналы протоколов всех радиологических процедур и проверяли их на наличие текстовых элементов, отражающих наличие ЦАВМ. Для подтверждения диагноза изучение историй болезни во всех случаях ЦАВМ проводил невролог (V. Singh), принимающий участие в исследовании. Использование уникальных идентификаторов, присваиваемых каждому протоколу диагностического исследования, предотвратило пересчет данных в результате многократных визитов пациентов.

Кроме того, используя коды Международной классификации болезней 9го пересмотра (МКБ9), среди участников программы KPMCP мы определили случаи выявления сосудистых мальформаций (747.81), развития субарахноидального кровоизлияния – САК (430) и неразорвавшихся аневризм (437.3) в качестве группы внутреннего сравнения с ЦАВМ. Эти случаи служили позитивным контролем, т. к. мы предположили, что повышение частоты использования нейровизуализации может привести к равномерному повышению частоты обнаружения всех церебральных сосудистых мальформаций в течение периода исследования. В группу “внутричерепные аневризмы” (ВЧА) включили пациентов с неразорвавшимися и разорвавшимися (например, с САК) аневризмами. В группу “други...

Р.А. Гебриел, Г. Ким, С. Сидни, К.Е. МакКаллох, В. Синг, С.К. Джонстон, Н.У. Ко, А.С. Акрол, Дж.Г. Зарофф, В.Л. Йанг