Частота встречаемости внутримозговых кровоизлияний различной локализации, их характеристики и исход. Популяционное исследование

Предпосылки и цель исследования. Характеристики внутримозгового кровоизлияния (ВМК) могут отличаться в зависимости от его локализации из-за различия в степени распространенности лежащего в основе их развития поражения мелких церебральных сосудов. В связи с этим мы изучили встречаемость, характеристики и исходы лобарных и нелобарных ВМК. Методы. В популяционном проспективном когортном исследовании ВМК мы использовали несколько дублирующих источников установления случаев и вели наблюдение до выявления и подтверждения диагноза ВМК в период с 2010 по 2011 г. в группе взрослых пациентов в количестве 695 335 человек. Результаты. Всего было 128 участников с впервые развившимся первичным ВМК. Общая заболеваемость лобарным ВМК была сходна с заболеваемостью нелобарным ВМК (9,8 [95% доверительный интервал – ДИ от 7,7 до 12,4] по сравнению с 8,6 [95% ДИ от 6,7 до 11,1] на 100 000 взрослых/год). Исходно у взрослых пациентов с лобарным ВМК чаще диагностировали предшествующую развитию ВМК деменцию (21% vs 5%, р=0,01), у них была ниже оценка по шкале комы Глазго (медиана 13 баллов vs 14 баллов; р=0,03), больше объем ВМК (медиана, 38 мл vs 11 мл; р<0,001), чаще кровоизлияние распространялось в субарахноидальное пространство (57% vs 5%; р<0,001) и в субдуральное пространство (15% vs 3%; р=0,02), чем у лиц с нелобарным ВМК. Уровень летальности в течение года был ниже после лобарного ВМК, чем после нелобарного (скорректированное отношение шансов для развития летального исхода в течение 1 года: лобарное vs нелобарное ВМК 0,21; 95% ДИ от 0,07 до 0,63; р=0,006, после внесения поправок на известные предикторы исхода). Зарегистрировали развитие четырех повторных ВМК исключительно у лиц, выживших после лобарного ВМК (годовой риск развития повторного ВМК после лобарного ВМК 11,8%; 95% ДИ от 4,6 до 28,5% по сравнению с 0% после нелобарного ВМК; значение р=0,04, логранговый тест). Выводы. Исходные характеристики и исходы при ВМК лобарной локализации отличаются от ВМК других локализаций.

На долю спонтанного (нетравматического) внутримозгового кровоизлияния (ВМК) приходится ≈10% всех инсультов в западных странах [1]. Около 80% ВМК, развивающихся без видимой причины (т.н. первичные ВМК) [2], как правило, связаны с поражениями мелких сосудов, такими как артериолосклероз или церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА). Это определение, как правило, основано на факторах риска, клинических и рентгенологических признаках [3], описанных в модифицированных Бостонских критериях для ЦАА-асссоциированных ВМК [4, 5].

Растет заболеваемость первичным лобарным ВМК [1, 6], что, возможно, обусловлено применением антитромботических препаратов [7]. Уровень летальности в течение года после первичного ВМК составляет ≈55%, [1], но он повышается после инфратенториального ВМК [8, 9]. Однако большинство ВМК являются супратенториальными, и влияние супратенториальной локализации на исход остается неизвестным.

При лобарном ВМК прогноз может быть лучше по сравнению с ВМК других локализаций [10–13] или не отличаться [14–20], а риск рецидива может быть выше после лобарных ВМК [21].

Определение различий факторов риска и исходов в зависимости от локализации ВМК осложняется различными определениями локализации ВМК в исследованиях. Из 41 обсервационного исследования по сравнению лобарных и нелобарных ВМК, в 20 не определяли лобарную локализацию [18, 22–40] и в 21 исследовании использовали различные определения лобарной локализации (в т.ч. кортикальные ВМК, субкортикальные [41–46], мозжечковые [47], преимущественно кортикальные с поражением прилежащего белого вещества головного мозга, субкортикальные [48–50] или ВМК в полушариях головного мозга за исключением базальных ганглиев или таламуса, [51–53] или в любую долю головного мозга) [54–61]. Из 28 исследований, в которых определили нелобарные ВМК, в 20 определили нелобарные ВМК с поражением базальных ганглиев или инфратенториальных областей [18, 25, 27, 32, 33, 36, 38, 45–47, 50–54, 56–60], в 7 исследованиях – ВМК с поражением глубокого перивентрикулярного белого вещества головного мозга [41–44, 48, 49, 61] и в 1 исследовании – ВМК с поражением субкортикальных структур [55].

Таким образом, мы стремились определить и классифицировать лобарные и нелобарные ВМК в проспективном популяционном когортном исследовании с целью изучения заболеваемости ВМК и его исходов в зависимости от локализации, а также изучения возможности объяснения различий исходными характеристиками.

МЕТОДЫ

Исходное популяционное когортное исследование ВМК

В базу данных Lothian Audit of the Treatment of Cerebral Hemorrhage (LATCH) зачисляли всех жителей региона Лотиан Шотландии (в середине 2010 г. популяция жителей в возрасте ≥16 лет составляла 695 335 человек), которым было ≥16 лет на момент диагностики впервые развившегося или повторного ВМК, подтвержденного результатами нейровизуализации или аутопсии, в период с 1 июня 2010 по 31 мая 2011 г. включительно. Мы исключили взрослых с локализацией внутричерепного кровоизлияния вне вещества головного мозга или с ВМК, обусловленным травмой или геморрагической трансформацией после ишемического инсульта.

Мы выявили учетные случаи ВМК с использованием нескольких дублирующих источников установления случаев. К проспективным источникам непрерывного отслеживания относились широкая сотрудничающая сеть врачей, неврологов, нейрохирургов, рентгенологов, патологоанатомов, медсестер в отделениях по лечению инсульта и персонал аудита инсульта в Лотиане, ежедневные многопрофильные конференции нейрорадиологов и ежедневное изучение результатов всех компьютерных томографий (КТ) головы. Мы ретроспективно изучили систему электронных историй болезни в учреждениях специализированной помощи, данные о внезапных летальных исходах, ведущиеся прокуратурой Шотландии, Шотландский аудит оказания медицинской помощи при инсульте (http://www.strokeaudit.scot.nhs.uk), данные о кодах диагнозов при выписке из клиник, согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, были предоставлены Отделом информационной службы (http://www.isdscotland.org) выявления случаев, пропущенных при непрерывном мониторинге.

Определение лобарных и нелобарных ВМК

Критерием развития ВМК считали симптомное событие (появление новой головной боли, изменение уровня сознания или неврологических симптомов), с или без развития новых неврологических признаков, относящееся к очаговому скоплению крови в веществе головного мозга (заметному на томограмме головного мозга или при аутопсии), с характериным сигналом при визуализации головного мозга или организацией гематомы при аутопсии, согласующееся по времени с моментом появления первых симптомов, которое не было связано с травмой, геморрагической трансформацией ишемического инсульта или альтернативной причиной.

Опытный консультант нейрорадиолог, занимающийся вопросами диагностики инсульта, с опытом работы в нейрорадиологии >10 лет изучал результаты визуализации головного мозга и классифицировал локализацию ВМК как нелобарную, если у взрослого пациен...

Н. Самарисекера, А. Фонвиль, К. Лепринир, А.Дж. Фарралл, Дж.М. Варлоу, П.М. Уайт, К. Смит, Р.Ал-С. Салман