Чрескожные коронарные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда после безуспешного тромболизиса

Целью работы явилась разработка показаний к применению чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) после безуспешной тромболитической терапии (ТЛТ). Проведена сравнительная оценка эффективности трех стратегий лечения 176 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г.: ЧКВ в связи с безуспешным тромболизисом в течение первых суток после ТЛТ (n=30); ЧКВ в связи с безуспешным тромболизисом во 2е и 3и сутки после ТЛТ (n=38); консервативное лечение после ТЛТ (n=108). Полученные данные свидетельствуют, что отсутствие 50% редукции сегмента ST в течение 90 мин от начала ТЛТ целесообразно рассматривать как показание к экстренноотсроченному ЧКВ в остром периоде инфаркта в отсутствие возможности безотлагательного их выполнения после безуспешного тромболизиса. Альтернативная реперфузия — единственный вид эффективного лечения больных с несостоявшейся фармакологической реперфузией. Необходимость выполнения ЧКВ в первые 12 ч после безуспешной ТЛТ не исключает возможности более позднего их применения в остром периоде инфаркта. Эффективность последних сопоставима с успехом спасительных вмешательств. Применение обеих инвазивных стратегий позволило сократить частоту развития осложнений и предотвратить летальные исходы. Успех экстренноотсроченных вмешательств, применяемых в остром периоде инфаркта после безуспешного тромболизиса, открывает возможность активного их использования у больных из других лечебных учреждений, направленных на повышение эффективности лечения больных острым ИМ.

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) после без­успешного тромболизиса являются предметом обсуждения более двух десятилетий. Показанием к их применению слу­жит отсутствие признаков фармакологической реперфузии. Задержка в их применении влечет за собой увеличение пло­щади поражения миокарда. Доказано, что окклюзия инфаркт-связанной артерии (ИСА), сохраняющаяся после тромболити­ческой терапии (ТЛТ), сопровождается ухудшением ближай­шего и отдаленного прогноза.

Первоначальное применение спасительных коронарных вмешательств было ограничено даже в условиях своевременно установленного безуспешного тромболизиса. Полагали, что ЧКВ, выполненные не в первые 3 ч от начала болевого син­дрома, не обеспечивают спасение ишемизированного мио­карда и сохранение функции левого желудочка (ЛЖ). Вместе с тем задержка на всех этапах, включая догоспитальный, проведение ТЛТ, диагностику безуспешного тромболизиса и подготовку к ЧКВ — у большинства больных выходит за пре­делы первых 3 ч. Кроме того, апеллировали тем, что поздняя реперфузия при ТЛТ может повышать выживаемость больных, так как не сопровождается риском развития осложнений при механической реперфузии.

В настоящее время необходимость экстренного применения ЧКВ в течение первых 12 ч после безуспешного тромболизи­са является общепризнанной [1, 2]. Проблема заключается в сложности определения показаний к их применению, труд­ности выявления больных, у которых отсутствует кровоток или он несостоятелен, ограниченностью ценности клиничес­ких признаков достигнутой реперфузии.

По данным предшествующих исследований, «золотым стандартом» оценки реперфузионной терапии считали коронарографию (КГ). Основывались на определении степени кровотока в ИСА, тесно коррелирующей с прогнозом [3]. Точность других маркеров подтверждали на основе их корре­ляции с ангиографическим стандартом. В дальнейшем было установлено, что восстановление эпикардиального кровотока не всегда распространяется на дистальную часть сосудистого русла, обусловливая отсутствие реперфузии. В этой связи пришли к выводу, что маркерами реперфузии должны быть критерии, связанные не только с восстановлением эпикардиального кровотока в ИСА, но и с реперфузией в микрососудистом русле [4, 5].

В настоящее время наиболее эффективными методами оценки реперфузии считают раннее мониторирование электрокардиог­раммы (ЭКГ), контрастную эхокардиографию (ЭхоКГ) и ангио­графию миокарда. Электрокардиография признана наиболее простым и доступным методом. Высокая прогностическая зна­чимость выявлена в отношении 50% редукции сегмента ST, устойчивой ее элевации, а также редукции с последующей реэлевацией [6, 7]. Временные параметры оценки восстановления сегмента ST остаются предметом обсуждения. Оптимальными считают первые 90 мин от начала применения ТЛТ.

По данным исследований с применением сцинтиграфии, применение альтернативной реперфузии в течение 12 ч после безуспешного тромболизиса дает возможность спасти от 25 до 35% площади пораженного миокарда. Спасительный эффект был обнаружен и в период от 12 до 48 ч от начала развития симптомов при отсроченных первичных вмеша­тельствах. Эти данные подтверждают спасительный эффект ЧКВ, выполняемых в первые 12 ч после безуспешного тромболизиса, и допускают возможность достижения успеха при их использования и в более поздние сроки. Исходя из при­веденных данных исследования по расширению показаний к спасительным вмешательствам с пролонгированием сроков, в течение которых они могут оставаться эффективными, имеют большую научно-практическую ценность. Какова про­гностическая значимость электрокардиографических при­знаков реперфузии, определяемых в течение 90 мин от начала ТЛТ, каков успех ЧКВ, выполняемых в первые 12 ч и в после­дующие 2 сут после безуспешного тромболизиса, каков риск, связанный с их применением, по сравнению с исходным рис­ком смерти — вот те вопросы, которые хотелось бы осветить с учетом 5-летнего опыта применения ЧКВ после безуспешной ТЛТ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Материал и методы

В отделе неотложной кардиологии института с 2003 по 2007 г. включительно безуспешная ТЛТ была констатиро­вана в 176 из 435 (40%) случаев острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, у 146 мужчин и 30 женщин в возрасте от 22 до 82 лет. В 78 (43%) случаях был первичный инфаркт миокарда (ИМ) передней локализации, в 43 (24%) — первич­ный нижний, в 20 (11%) — с вовлечением правого желудочка (ПЖ) и в 35 (20%) — повторный.

У всех больных перед ТЛТ количественно определяли риск смерти по TIMI [8]. Оценивали наличие независимых предик­торов в баллах, сопоставляли со шкалой риска и определяли вероятность смерти в процентах. Характеристика предикто­ров представлена в табл. 1.

Таблица 1. Предикторы риска по TIMI у обследованных больных.

Фармакологическую реперфузию выполняли в первые 6 ч острого ИМ, при сохраняющихся болях и элевации сегмента S...

Газарян Г.А., Захаров И.В., Голиков А.П.