Что мы знаем об острой декомпенсации сердечной недостаточности?

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением/или нарастанием симптомов сердечной недостаточности (СН), связанных с нарушением функции сердца, что обусловливает необходимость экстренного вмешательства. Нарушение функции сердца возможно вследствие снижения систолической функции миокарда левого и/или правого желудочка, диастолической дисфункции, нарушений ритма и проводимости сердца, нарушений пред- и посленагрузки [1].

Под ОСН понимают следующее: 1) впервые возникшую ОСН у больных без анамнеза дисфункции сердца (de novo); 2) острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. Однако общепринятой терминологии для симптомов СН, при которых требуется госпитализация, не существует. Для описания этого синдрома Американской коллегией кардиологов/Ассоциацией сердца в 2013 г. введены термины «острая сердечная недостаточность», «синдромы острой сердечной недостаточности» или «острая декомпенсация сердечной недостаточности» [2]. Существовали попытки изменения термина «острая сердечная недостаточность» на «сердечная недостаточность, при которой требуется госпитализация» [3]. Однако применение данного термина вызывает не только сомнения по причине отсутствия четких критериев для госпитализации пациента, но и зависит от клинической практики и возможностей медицинских учреждений различных регионов. В рекомендациях Европейского кардиологического общества используют термины «de novo» и «острая декомпенсация ХСН» [4]. Несколько иной взгляд демонстрируется в рекомендациях Японского кардиологического общества от 2011 г., в которых в одном из 6 категорий ОСН — острой декомпенсированной СН выделяют de novo и декомпенсацию ХСН [5]. В Российских Национальных рекомендациях Общества специалистов по сердечной недостаточности, Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике и лечению ХСН от 2013 г. различают острую и хроническую СН.

Под ОСН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием застоя в легких вплоть до отека или кардиогенного шока, которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда. Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или чаще постепенным усилением симптомов и признаков ХСН — так называемая застойная СН [6]. Однако в случае применения данного термина не акцентируется внимание на том, является ли данное событие de novo или эпизодом декомпенсации ХСН. Тем не менее следует учитывать, что пациенты с ОСН de novo и острой декомпенсацией ХСН, а таковых большинство (80—90%) [7], гетерогенны по механизмам, степени вовлеченности компенсаторных реакций и клиническим проявлениям. Так, пациенты со стабильной ХСН и пациенты, имеющие признаки острой декомпенсации СН и нуждающиеся в госпитализации, принципиально различаются как по параметрам гемодинамики и нейрогормональному профилю, так и по степени выраженности оксидантного стресса, воспалительной реакции и дисфункции эндотелия. При этом ОСН и острая декомпенсированная СН также имеют ряд отличий: в первую очередь по степени выраженности отечного синдрома, вовлечения в патологический процесс почек, присоединения интеркурентных инфекций [8]. Так, ОСН, вероятнее всего, будет протекать по типу кардиогенного шока или клиническому варианту ОСН с отеком легких. Что касается острой декомпенсированной СН, то это состояние может быть как de novo, так и острой декомпенсацией ХСН как таковой. В ряде исследований показано, что ухудшение течения ХСН, увеличение массы тела пациентов предшествовало развитию клинически выраженного отечного синдрома, который заставил бы пациента обратиться за медицинской помощью [9]. Кроме того, существует ряд ситуаций, когда пациенты с ХСН, будучи неопределенное время в компенсированном состоянии, ввиду воздействия каких-либо провоцирующих факторов впервые встречаются с проблемой декомпенсации ХСН. Являются ли эти эпизоды de novo или острой декомпенсацией ХСН? И следует ли данные случаи рассматривать как обострение ХСН? Если рассматривать всем известные Фрамингемские критерии диагностики ХСН, то можно утверждать, что речь идет именно об острой декомпенсации ХСН, а не о ХСН в общем [10]. Канадским обществом специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям в 2012 г. были предложены валидизированные диагностические шкалы для диагностики ОСН, которые дополнительно кроме клинических симптомов, схожих с Фрамингемскими критериями, учитывают уровень мозгового натрийуретического гормона (pro-BNP – pro-B-type natriuretic peptide) [11]. Более того, в ряде случаев причиной обращения за медицинской помощью является вовсе не нарастание одышки или иных проявлений СН, а иные жалобы, но при обследовании выявляются признаки венозного застоя в малом и/или большом круге кровообращения, что, безусловно, обусловливает необходимость, как минимум, коррекции терапии. Таким образом, гра...

Терещенко С.Н., Жиров И.В., Насонова С.Н.