Что необходимо для успешной терапии больных острым неосложненным циститом

13.04.2017
Просмотров: 87

На XI Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии» ­9 февраля доктор медицинских наук, заведующий отделением урологии Клинического госпиталя Лапино Константин Леонидович Локшин выступил с докладом в рамках сателлитного симпозиума «Фокус на пациента». Его доклад был посвящен пациент-ориентированному подходу в терапии неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей.

В н9090ачале своегоd37e д3a30оклада К. Л. Л3821окшин об103eратился к Евр272cопейским рекомендациям 2015 г. по8fce лечению больнc0e3ых инфекцион071dно-воспалиedc9тельными забacd4олеваниями мочdf12евой системы242c, н9090апо8fceмнив колe27dлегам о тоf8c5м, чтоf8c5562f в 2017 г. ожидаются обновления дан2405ного гайдлайн9090а. Докладчик по8fce0ea4дчеркнул, чтоf8c5562f проблема остр22cbого циaa09стита сама по8fce себе нdfceе стоf8c5ef6dлько слоc0fdжн9090а, сколь сложны ее7416 по8fceследствия в виде246c рецидивов забacd4олевания, с котba3eорыми по8fce с148eтатистике сталкивается по8fceловин9090а женщиced9н, впервые перенdfceесших остfd59рый нdfceеосложнdfceенный цb7fdистит. По18b3 словам К. Л. Л3821окшина, эти ж9500енщины испытывают три и более7416 острых эпиdda8зодов циaa09стита в год,f60f чтоf8c5562f является реbb85зультатоf8c5м «be20современных» по8fceдходов к терапии этоf8c5го забо2e83левания. Проблема рецидивов циaa09стита связан9090а с т9ca3ем, чтоf8c5562f урdecaологи, во-пa426ервых, ­нdfceе всегда тоf8c5чно ста03c4вят диагноз (т.е. нdfceе всегда этоf8c5 инфек8ed9цион071dно-воспалиedc9тельное заболевание является нdfceеосложнdfceенным) и, во-втоf8c5рых, остfd59рый цистит входит в гетерогенную группу заболеваний.

Доктоf8c5р К. Л. Л3821окшин прa167ивел в качестве пр75baимc117ера двух пациентоf8c5к с совершенно один9090аковыми симпb47aтоf8c5мами и диагнозом остр22cbого нdfceеосложнdfceенного циaa09стита. О1d0bдн9090ако, нdfceесмотba3eря н9090а всюe8aa видимую общность, прогf437ноз течения болезни и ее7416 исход, по8fce словам докл72fcадчика, ­уa6c1 этих пациентоf8c5к будутc1af разными. «Как н9090а4709м стратифицировать и прав19a3ильно диагностировать данны7af6х паf328циентоf8c5к, как189c прав19a3ильно по8fceдобрать им препараты для53d0 лечения, учитывая, чтоf8c5562f нdfceе м2190ожет бытьcfff одного лекарства для53d0 одной болезни?». Задавc20dая этотba3e вопрос, докл72fcадчик н9090азвал егоd37e осно0438вной кон071dцептуальной задачей, котba3ead52орая стc09cоит перед со95f3временным урdecaологом.

Чтоf8c5бы сформулиedc9ровать отba3eвет, Кea58.Л. Л3821окшин предложил ве3c97рнуться к пропедевтике ­и3413 н9090апо8fceмнил колe27dлегам, чтоf8c5562f первыми пунктами всех30b5 клиedc9нических р2886екомендаций явл299dяются жалобы больного, ан9090а4709мнdfceез забacd4олевания ­и3413 жизн7ba5и. «Собирая ан9090а4709мнdfceез данны7af6х паf328циентоf8c5к, нdfceеобходимо иск8797лючить осложняющие моменты (к пр75baимеру, сахарный диа85c6бет, иммунодефицит, тяжелые инт283dеркуррентные забacd4олевания, еслиedc9 пациa517енту проводилиedc9сь манипуляции н9090а мочевыводящих путadbaях, д94f6аже простая катетеризация), котba3eо160fрые могут бытьcfff еще143c и ф4f47акторами риeebbска р8905езистентного микроорганизма как189c вae84озбудителя болезни», – сказал он071d.

В качестве пр75baимc117ера д04ccоктоf8c5р К. Л. Л3821окшин прa167ивел клиedc9н3e5fическое н9090аблюдение пациентки, у котba3eорой через двеc6d2 нdfceеделиedc9 естественных ­и3413 успешных родов вдр299cуг возник остfd59рый цb7fdистит. «Практически 100% н9090аших пациентоf8c5к ­ в процессе родов по8fceдвеc6d2ргаются катетеризации мочевого пу65f2зыря, чтоf8c5562f автоf8c5матически по8fceдразумевает риск внdfceесения в нdfceего госпитальной фл44dbоры. По18b3этоf8c5cf85му такую п993eациентку, скорее7416 всегоd37e, стc09cоит отba3eнdfceести к кате99d2гории больнc0e3ых острым осложнdfceенным ци657bститоf8c5м», – сказал докл72fcадчик.

Еще оaeafдним из ф4f47акторов риeebbска К. Л. Л3821окшин н9090азвал госпиталиedc9зацию и пребывание паeb60циентоf8c5в в домах престарелых. По18b3 егоd37e словам, дe99eостатоf8c5чно трех днdfceей, чтоf8c5562fбы н9090а коже и в желудочно-кишечном тракте пациеfd9dнта по8fceявилиedc9сь госпитальные микр3c6aоорганизмы242c с резистентностью к обыч6e16ным схемам терапии анти3be3бактериальными препаратами. По18b3этоf8c5cf85му, сbf64обирая ан9090а4709мнdfceез, урdecaолог об32b6язательно должен задать пациa517енту вопросы нdfceе тоf8c5ef6dлько в рамках уролоaaa3гии: «Находилиedc9сь лиedc9 Выf1c7 в урdecaологическом стацион9090аре?», а в целом: «546bБылиedc9 лиedc9 Выf1c7 в больнице по8fce как189cой-лиedc9бо пр75baичинdfceе, как189c до4292лго и проводилась лиedc9 антибиотba3eикотеf7f0рапияВедьafeb еслиedc9 пациa517енту проводилась теf7f0рапия антибиотba3eиками ­вdf21 течеba8dние по8fceследних трех ме700fсяцев, тоf8c5 данный ф4f47акт по8fceвышает риск возни0fefкновения циaa09стита пр75baи н9090алиedc9чии ре3c67зистентных миa602кроорганизмов, и зн9090ачит, такому пациa517енту нdfceеобходимо пров848eести бакте2aaeриологическое исследование мочи,c67d рек723eомендовал К. Л. Л3821окшин.

Далее7416 докл72fcадчик прa167ивел мировую статa648истику амбулатоf8c5рной практики в отba3eношении продуцирующей β-7256лактамазы расширенного спектра (d3f8БЛРС) кишечной палочки: в СШАc583 произошел рост ее7416 устоf8c5йчивости к больш9853инству цефалоспо8fceринов в 10 раз за по8fceследние 5 лет. Тac62акже он071d упо8fceмянул об иссл365bедованиях, котba3eо160fрые по8fceказалиedc9 н9090алиedc9чие ф4f47акторов риeebbска р8905езистентного микроорганизма, вызвавшегоd37e болеcac2знь у пациеfd9dнта, пр75baиш7ee6едшегоd37e н9090а амбулатоf8c5рный пр75baи166aем к врачу «be20с улиedc9цы». «Еслиedc9 в24ddегоd37e организме существует ми5743кроб, продуцирующий БЛРС, в связи с ч3495ем он071d обладает уст6eb2ойчивостью к целафоспо8fceрин9090а4709м, тa199о, скорее7416 всегоd37e, он071d будет устоf8c5йчив и к фтоf8c5рхинолон9090а4709м. Статистика демон071dстрирует увелиedc9чение рисков н9090алиedc9чия устоf8c5йчивых к ант85ddибактериальным препаратам микроорганизмов в 2–3 раза, по8fceэтоf8c5cf85му по8fceдбор эмпи56ddрической терапии д94f6аже для53d0 паeb60циентоf8c5в с острым нdfceеосложнdfceенным ци657bститоf8c5м должен проходить с учетоf8c5м этих ф4f47акторов, – сказал д04ccоктоf8c5р К. Л. Л3821окшин. – Каждый урdecaолог зн9090ает, чтоf8c5562f еслиedc9 у пациеfd9dнта былиedc9 любые инвазивные вмa130ешательства н9090а мочевыводящих путadbaях, тоf8c5 к ф4f47акторам БЛРС-резистентности и фтоf8c5рхинолон071d-резистентности м2190ожет так9a6cже доба3034виться вероятность пр75baисутствия дcc46ругих госпитальных микроорганизмов (к пр75baимеру, Pseudomonas aeruga138inosa илиedc9 Acinetobacter) с трeb6fуднопредсказуемой чувствительностью».

Тac62акже докл72fcадчик упо8fceмянул о нdfceеобходимости физикального обe0bfследования, котba3eорое по8fceдразумевает осм182aотba3eр пациентки в гинdfceекологическом кресле. По18b3 егоd37e словам, этоf8c5 од4309ин ­и3413з важных спо8fceсобов выявить ан9090атоf8c5мические аномалиedc9и, вагин9090альные выделения ­и3413 тем самы242cм запо8fceдозрить болезни гениталиedc9й.

«Чтоf8c5 касается лаборcce0атоf8c5рного обe0bfследования, тоf8c5 пр75baи по8fceдозрении н9090а остfd59рый цистит, согласно Евр272cопейским рекомендациям, нdfceеобходимо выпо8fceлнить общий ан9090алиedc9з мочи,c67d ­но ее7416 бакте2aaeриологическое исследование пр75baи этоf8c5cf85м считают нdfceеобязательным. Втоf8c522ebрой пункт этих р2886екомендаций я считаю нdfceе очень правильным, – сказал д04ccоктоf8c5р К. Л. Л3821окшин.–­ Ведьafeb тоf8c5ef6dлько сделав бакте2aaeриологическое исследование мочи,c67d мы242c можем по8fceнять, по8fceч3495ему нdfceекотba3eорым пациенткам нdfceе по8fceмогло н9090азн9090аченное ле4d66чение по8fce по8fceводу остр22cbого циaa09стита. Кроме тоf8c5a89eго, сегоd37eдня уже по8fceявилиedc9сь метоf8c5дики, котba3eо160fрые в течеba8dние трех час2a41ов по8fceмогают урdecaологу нdfceе тоf8c5ef6dлько определиedc9ть вae84озбудителя болезни, но и егоd37e чувствительность к ант85ddибактериальным препаратам. Наd8b4деюсь, чтоf8c5562f уже вскорee9eе мы242c сможем испо8fceльзовать данные метоf8c5ды ­вdf21 н9090ашей клиedc9нической прe3e9актике, чтоf8c5562fбы перестать н9090азн9090ачать антибиотba3eики эмпирически, пы4f49таясь «угадать», как189cой именc173но препарат по8fceдойдет д4d08анной пациентке».

В отba3eношении антибиотba3eикотba3eерапии остр22cbого циaa09стита докл72fcадчик в8d79ысказал следующие аргументы: «Приe8aa всех30b5 ее7416 нdfceедостатках мы242c по8fceка нdfceе можем отba3eказаться отba3e терапии антибиотba3eиками, хотba3eя и по8fceнимаем, чтоf8c5562f каждое н9090азн9090ачение дела74ddет их менее7416 э2549ффективными в целом ­для53d0 по8fceпуляции».

«В предыдущих Европейских рек3a78омендациях в качестве арсен9090ала для53d0 лечения паeb60циентоf8c5в с острым нdfceеосложнdfceенным ци657bститоf8c5м урdecaологам предлагалиedc9сь фосфомицин, нитрофурантоf8c5ин и фтоf8c5рхинолон071dы, одн9090ако в них отba3eсутствовалиedc9 цефалоспо8fceрины, весьма эффективные пр75baи мочdf12евой инфекции», – сказал К. Л. Л3821окшин. Докладчик об103eратил внимание н9090а изменdfceения, произошедшие в данны7af6х рек3a78омендациях 2015 г.:­ из них быd04bл удален нdfceемакрокристаллиedc9ческий нитро3831фурантоf8c5ин, обладающий плохой б52a8иодоступностью (50% препарата остаc380ется ­вdf21 кишечнике) и включены цефалоспо8fceрины.

При этоf8c5cf85м, по8fce данным самого больbeb5шого российского эпидемиологического иссле144aдования, проводившегоd37eся в 2010–db782011 гг., в ходе котba3eорого со909cбрано по8fceрядка 1000 штаммов миa602кроорганизмов, установлено, чтоf8c5562f пр75baи острых циaa09ститах саb238мая лучшая эффективность у российских пациентоf8c5к н9090аблюдается пр75baи пр75baименdfceении фосфомицин9090а, цефаллоспо8fceринов III по8fceколения (в частности, це9e2aфиксима) и фурантоf8c5ин9090а. В блиedc9жайшее7416 время с целью определения изменdfceений в бактериологической си7d95туации в н9090ашей странdfceе планируется по8fceвтоf8c5рно пров848eести по8fceдобное эпидемиологическое иссл4daeедование. «По18b3этоf8c5cf85му, нdfceесмотba3eря н9090а Европейские рекомендации (в котba3eорых сказано, чтоf8c5562f «еслиedc9 в по8fceпуляции микроорганизмов определяется устоf8c5й660aчивость к цефалоспо8fceрин9090а4709м и фтоf8c5рхинолон9090а4709м, тоf8c5 пр75baи тя0f24желом течении пиелонdfceефрита мы242c долж53bcны н9090ачин9090ать ле4d66чение с карбапенdfceемов»), выбирfa04ая препараты для53d0 эмпи56ddрической терапии, мы242c долж53bcны зн9090ать, чтоf8c5562f именc173но происходит в по8fceпуляции микробов, вызывающих забacd4олевания органов мочdf12евой системы242c в н9090ашей странdfceе, – заметил докл72fcадчик. – Конdfceечно, н9090а4709м все сложнее7416 выбирee7fать препараты, по8fceскольку FDA (Food and Dru721bg Administration) в про2258шлом году по8fceтребовало ог460dраничить испо8fceльзование фтоf8c5рхинолон071dов пр75baи нdfceеосложнdfceенных инфекциях, в т.ч. мочевыводящих п67cbутей. И еслиedc9 р70caаньше мы242c очень час761dтоf8c5 их н9090азн9090ачалиedc9, тоf8c5 сегоd37eдня пр75baиходится з931dадуматься, прежде ч3495ем рекоe8f3мендовать данную группу препаратоf8c5в».

«Итак, чтоf8c5562fбы бытьcfff н9090аиболее7416 усп75ffешными ­вdf21 лечении больнc0e3ых острым нdfceеосложнdfceенным­ ци657bститоf8c5м, урdecaологу нdfceеобходимо изучиfccbть жалобы больнc0e3ых, собраbb88ть у них ан9090а4709мнdfceез забacd4олевания и жdd06изни, иск8797лючить осложняющие ф4f47акторы, по8fceнять, как189cие уропатоf8c5гены могут бытьcfff у д4d08анной пациентки, уче1a23сть все ф4f47акты изв68a5естных н9090а4709м сегоd37eдня ре3c67зистентных миa602кроорганизмов,­ а так9a6cже нdfceекотba3eо160fрые другие ню0e2eансы, выявленные н9090а осно74f8ве беседы с пациенткой. И тоf8c5ef6dлько затем н9090азн9090ачать антибактериальную терапию кратк9647овременными курсами, по8fceскольку более7416 длиedc9тельные нdfceе ул386cучшают результатоf8c5в лечения. Тac62акже урdecaологу нdfceеобходимо по8fceмнить о тоf8c5м, чтоf8c5562f выбор препарата м2190ожет по8fceвлиedc9ять н9090а воa1d9зможность рецидива забacd4олевания», – резюмировал докл72fcадчик.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь