Что такое малый инсульт?

Предпосылки и цель исследования. Термин “малый инсульт” используется достаточно часто, однако единого мнения относительно его определения нет. Мы исследовали сопоставимость 6 определений “малого инсульта” с исходами и проверили их применимость в различных подгруппах пациентов с инсультом. Методы. Всего 760 произвольно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом классифицировали в соответствии со следующими определениями “малого инсульта”: “A” – оценка ≤1 балла по каждому пункту Шкалы тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) и нормальный уровень сознания; “Б” – лакунарно-подобный синдром; “В” — двигательный дефицит в сочетании или без сенсорных нарушений; “Г” – оценка по шкале NIH ≤9 баллов за исключением лиц с афазией, игнорированием или угнетением сознания; “Д” — оценка по шкале NIH ≤9 баллов; “Е” – оценка по шкале NIH ≤3 баллов. Краткосрочные исходы считали благоприятными, если пациента выписывали домой, а благоприятные среднесрочные исходы определяли как оценку по модифицированной шкале Рэнкина ≤2 баллов через 3 месяца. Провели следующие подгрупповые анализы в зависимости от определения “малого инсульта”: пол, возраст, локализация зоны ишемии (каротидный бассейн или вертебрально-базилярная система), полушарные инсульты (правое или левое полушарие), ранняя госпитализация (от 0 до 6 часов) или поздняя (от 6 до 24 часов). Результаты. Краткосрочные и среднесрочные исходы были наиболее благоприятными у пациентов группы определения “А” (74 и 90% соответственно) и “Е” (71 и 90% соответственно). Пациентов из группы определения “В” и инсультами в каротидной системе чаще выписывали домой, чем пациентов с инсультами в вертебрально-базилярной системе (р=0,021). Среднесрочные исходы у пожилых пациентов группы определения “E” были менее благоприятными по сравнению с исходами у более молодых пациентов (р<0,001), тогда как у пациентов групп определений “А”, “Г”, “Е” не  было различий в исходах в какой-либо подгруппе. Выводы. У пациентов, подходящих под определения “А” и “Е” краткосрочные и среднесрочные исходы были лучше. Эти определения лучше всего подходят для обозначения “малого инсульта”.

Термин “малый инсульт” часто используют в отношении пациентов, перенесших инсульт с легкими симптомами, или симптомами, не приводящими к инвалидизации. Тем не менее единого мнения относительно определения не существует. Мы провели структурированный поиск публикаций в базе данных MEDLINE за период с 1950 по май 2009 г. по ключевому слову “малый инсульт(ы)” и обнаружили 670 статей с термином в абстрактах (568 статей) или в названии (102 статьи).

Большинство авторов не обозначили определение “малый инсульт”.

В журнале Stroke, наиболее значимом специализированном журнале по проблемам цереброваскулярных заболеваний, только в 25 из 75 статей представлено

данное определение. Все авторы, давая определение малому инсульту, пытались охватить синдромы инсульта с легкими симптомами или симптомами, не приводящими к инвалидизации, но их определения существенно различаются (см. дополнительное приложение, доступное on-line по адресу http://stroke.ahajournals.org).

Пациентов отбирают в испытания и эпидемиологические исследования на основе наличия у них синдрома “малого инсульта” [1, 2]. Таким образом, необходима общая приемлемая концепция и определение “малого инсульта”. В идеале, в определении “малого инсульта” должны быть отражены следующие аспекты: (1) оно должно охватывать пациентов с легкими симптомами и симптомами, не приводящими к инвалидизации в остром периоде, и благоприятными краткосрочными и среднесрочными исходами; (2) оно должно быть справедливо в отношении различных подгрупп пациентов, перенесших инсульт; (3) оно должно подразумевать количественные и качественные характеристики; (4) оно должно быть простым и пригодным для использования в повседневной клинической практике, (5) оно не должно включать аспекты определения транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Эксперты исследования National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study разработали 5 рабочих определений “малого инсульта” на основе информации, ограниченной результатами компьютерной томографии (КТ) и клиническим проявлениями, в частности, исходной оценкой по шкале Национальных институтов здравоохранения (NIHSS), исходной оценкой по отдельным пунктам шкалы NIH и подтипу инсульта [3]. Однако эти пять определений не были опробованы в клинической практике и ни одно из них не было использовано в исследованиях инсульта. Мы проверили эти определения “малого инсульта” и определение, которое наиболее часто использовали в соответствии с найденными литературными данными (оценка по шкале NIH ≤3 баллов) в группе пациентов, перенесших инсульт, проживающих в Берне. Мы исследовали взаимосвязь 6 определений с краткосрочными и среднесрочными исходами и проверили применимость определений в различных подгруппах пациентов с инсультом.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Университетская клиника Берна (Inselspital) является крупной клинической больницей, в которой оказывается высокоспециализированная медицинская помощь более чем 1 млн. человек, а также первичная медицинская помощь жителям Берна, численность населения которого составляет 300 тыс. человек. Это означает, что в клинику доставляют и госпитализируют пациентов с тяжелыми инсультами из отдаленных районов, а также пациентов с легкими и тяжелыми инсультами и ТИА, проживающих непосредственно в городе. Большинство пациентов с ТИА или инсультом, как правило, поступают для лечения и дальнейшего обследования. С января 2000 г. по декабрь 2005 г. в отделение кафедры неврологии были госпитализированы 815 пациентов с острым ишемическим инсультом (время от момента появления симптомов до поступления ≤24 часов). Пациентов с окклюзией артерий сетчатки и ТИА, определенной как очаговое церебральное ишемическое событие с симптомами, сохраняющимися менее 24 часов, исключили. Некоторые характеристики этих пациентов были приведены ранее [4, 5]. Все пациенты были обследованы неврологом сразу после поступления, а неврологический дефицит определяли по шкале NIH [6]. Регистрировали демографические данные и время от момента появления симптомов. После клинического обследования всем пациентам, согласно стандартному протоколу обследования, в отделении неотложной помощи выполняли ЭКГ, краниальную КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ), брали анализы крови. Состояние экстракраниальных и интракраниальных сосудов оценивали по результатам ультразвукового исследования артерий головы, КТ-ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии или цифровой субтракционной ангиографии. На основе локализации очага ишемического поражении, по результатам КТ или МРТ инфаркты классифицировали как инфаркты в каротидной системе или в вертебрально-базилярной системе и правосторонний или левосторонний полушарный инсульты. Оценивали следующие факторы риска развития инсульта: пол, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение сигарет в настоящее время, гиперхолестеринемию, ишемическую болезнь сердца, ТИА или инсульт в анамнезе, а также семейный анамнез ТИА и инсульта. Этиологию инсульта классифицировали с использованием критериев Trial of Org 10172 in A...

У. Фишер, А. Баумгартнер, М. Арнольд, К. Недельтчев, Дж.&#;Гралла, Г. Марко Де Марчис, Л. Каппелер, М.-Л. Моно, К. Брекенфелд, Г. Шрот, Г.П. Мэттл