Цирроз печени, клинико-патогенетические аспекты

В экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14–30 случаев на 100 тыс. населения. Основными этиологическими факторами заболевания является вирусы гепатита В, С, Д, алкоголь, лекарства. В диагностике ЦП оцениваются преимущества и недостатки морфологического, а также неинвазивных методов исследования. Подробно рассмотрены клинические проявления заболевания и механизмы их развития. Представлены патогенетические варианты цитолитического синдрома, а также основные механизмы прогрессирования ЦП как точки приложения медикаментозной терапии. Освещены частота выявления, механизмы развития и клиническая значимость кишечного дисбиоза у больных ЦП.

Цирроз печени (ЦП) является финальной стадией диффузных воспалительных процессов печени и характеризуется нарушением ее долькового строения в результате прогрессирующего фиброза и образования узлов регенерации. В экономически развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14–30 случаев на 100 тыс. населения. В связи с ростом заболеваемости хроническими вирусными гепатитами и метаболическими поражениями печени в ближайшее десятилетие ожидается существенное увеличение числа больных ЦП.

Причины развития ЦП многообразны [1] и основными этиологическими факторами являются следующие:

• Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV соответственно).

• Алкоголь (прием этанола > 80 г в сутки, ≥ 5 раз в неделю в течение > 5 лет).

• Тезаурисмозы – болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, недостаточность α1-антитрипсина и др.).

• Неалкогольный стеатогепатит и гепатит (лекарственные, метаболические и др.).

• Аутоиммунный гепатит.

• Холестаз внутри- и внепеченочный (длительно существующий).

• Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда–Киари, венооклюзионная болезнь, констриктивный перикардит и др.).

• Неуточненная этиология (криптогенный цирроз).

Диагностика ЦП основывается на результатах клинико-инструментальных и морфологических исследований [1, 2]. Морфологическая картина при ЦП характеризуется наличием фиброзных септ и ложных долек. В зависимости от размеров ложных долек выделяют мелкоузловой (узлы регенерации до 3 мм в диаметре), крупноузловой (3 мм и более) и смешанный ЦП [3]. Для оценки тяжести воспалительно-некротических изменений паренхимы печени и стадии фиброза предложено несколько систем. В последнее время предпочтение отдается системам Knodell в модификации K. Ishak и соавт. и METAVIR, позволяющих проводить полуколичественную оценку степеней активности воспаления и стадии фиброза при хронических заболеваниях печени. Тем не менее морфологический метод имеет ряд недостатков: инвазивность, возможность развития осложнений при пункционной биопсии, высокую вариабельность в трактовке морфологической картины различными исследователями, отсутствие единой унифицированной системы трактовки результатов гистологического исследования, наличие у большинства пациентов с ЦП противопоказаний к проведению пункционной биопсии печени и др. [4, 5].

В настоящее время в оценке степени активности и стадии фиброза в качестве альтернативы морфологическому исследованию используются неинвазивные методы [6]. К ним относятся биопрогностические лабораторные тесты (ФиброТест, АктиТест, ФиброМакс системы и др.), эластометрия и магниторезонансная эластография, ультразвуковое исследование печени, селезенки и сосудов портальной системы кровотока, компьютерная, магниторезонансная томографии печени и др. Достоинством данных методов является возможность проводить динамическое наблюдение за течением заболевания и контролировать эффективность лечения.

Клинические проявления ЦП обусловлены печеночно-клеточной недостаточностью, синдромом портальной гипертензии и ее осложнениями, а также системными поражениями, связанными с действием этиологического фактора, иммунологических и метаболических расстройств [7–9]. Частота выявления и степень выраженности клинических симптомов зависят от стадии развития, компенсации, а также частично от этиологии ЦП, увеличиваются с нарастанием продолжительности заболевания.

Основными проявлениями печеночно-клеточной недостаточности являются астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость и др.); желтуха; вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения (низкое артериальное давление, тахикардия, снижение церебрального почечного и печеночного кровотока); печеночная энцефалопатия; кожные (сосудистые звездочки, печеночные ладони и др.) и эндокринные изменения; нарушение свертывания крови. О наличии портальной гипертензии свидетельствуют спленомегалия, расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшиной стенки и аноректальных вен; выявление при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях увеличения диаметра воротной и селезеночной вен, а также портакавальных коллатералей. Осложнения портальной гипертензии включают асцит, или отечно-асцитический синдром, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, желудка и аноректальных вен, печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром, гиперспленизм и гипертензионную портальную гастро-, энтеро- и колонопатию.

По механизму развития различают следующие системные проявления при хронических заболеваниях печени, включая ЦП [10]:

• антиге...

А.В. Яковенко, Э.П. Яковенко, Р.В. Карпова