Цирроз печени в исходе хронического гепатита С: трудности противовирусной терапии

Рассмотрены показания к противовирусной терапии (ПВТ) цирроза печения при HCV-инфекции (комбинация пегилированного интерферона ? и рибавирина). Обсуждаются особенности ПВТ и трудности ее проведения у этой категории больных, в т. ч. готовящимся к трансплантации печени. Подчеркивается, что единственная категория из указанной группы больных, подлежащая ПВТ согласно всем современным правилам ее проведения, – пациенты с компенсированным циррозом печени (5 баллов по шкале Child-Turcotte-Pugh), в т. ч. с начальными признаками портальной гипертензии, когда в качестве цели ПВТ преследуется достижение стойкого вирусологического ответа.

Хроническая HCV-инфекция является одной из наиболее частых причин развития цирроза печени (ЦП) [1], причем в течение ближайших нескольких десятилетий ожидается рост частоты ЦП в исходе хронического гепатита С (ХГС) [2]. Как известно, больные ЦП в исходе ХГС характеризуются неблагоприятным ближайшим прогнозом в связи с высокой частотой развития декомпенсации цирроза, формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и, следовательно, летального исхода.

Как известно, формирование ЦП при хронической HCV-инфекции является критической стадией течения инфекционного процесса в печени – развитие внутрипеченочного сосудистого шунтирования с последующим образованием регенераторных узлов знаменует собой качественно новый этап заболевания, характеризующийся высоким риском развития декомпенсации ЦП и ГЦК. Рост портального давления в печеночных венах выше 12 мм рт. ст. является следующим шагом в сторону декомпенсации ЦП. Фармакологическое снижение портального давления, эндоскопические и хирургические процедуры, снижающие риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), не влияя на HCV как этиологический фактор ЦП, не предотвращают истощения функционального резерва гепатоцитов, тем более не снижают риск развития ГЦК. Неуклонное прогрессирование вирусного ЦП приближает момент, когда единственным жизнеспасающим методом лечения становится ортотопическая трансплантация печени (ОТП), однако рецидив HCV-инфекции в трансплантате (частота – 100 %) приводит к высокой частоте развития цирроза в трансплантированной печени (15–30 % в течение 5 лет) с крайне высоким риском его последующей декомпенсации (40 % в течение года) [3, 4]. Кроме того, частота потери трансплантата после ОТП в связи с ЦП в исходе ХГС достигает 25–30 %, что объясняет более низкую выживаемость больных HCV-инфекцией по сравнению с пациентами с другими нозологическими формами поражения печени, по поводу которых выполнялась ОТП [5]. Хотя в настоящее время противовирусная терапия (ПВТ) активно внедряется в практику ведения больных в посттрансплантационном периоде, многие аспекты ее проведения еще не разработаны, частота стойкого вирусологического ответа (СВО) относительно невелика, а лечение сопровождается большим числом нежелательных явлений (НЯ), в т. ч. реакцией отторжения донорского органа.

Таким образом, до момента проведения ОТП наряду с симптоматическим и патогенетическим лечением целесообразной является этиотропная терапия ЦП в исходе ХГС, т. е. ПВТ. В 2003 г. был предложен алгоритм выбора лечебной тактики при ЦП в исходе ХГС [4], подробно изложенный ранее [6]. На необходимость лечения больных ЦП в исходе ХГС указывается и в последних рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (2009) [7]. Однако накопленный за последние годы опыт ПВТ данной категории больных, к сожалению, свидетельствует, что надежды, возлагавшиеся на ПВТ больных декомпенсированным ЦП, во многом не оправдались и казавшаяся возможность избежать или отдалить момент выполнения ОТП не подтвердилась в клинических исследованиях, что заставило существенно пересмотреть многие аспекты предложенных ранее терапевтических подходов [8–10].

ПВТ “истинного” компенсированного ЦП

Под “истинным” компенсированным ЦП понимается клиническая ситуация, когда по данным традиционных методов лабораторного и инструментального обследования отсутствуют признаки ЦП (5 баллов по шкале Child–Turcotte–Pugh – СТР), а цирротическая траснформация печеночной паренхимы выявляется при биопсии печени (и/или с помощью методов неинвазивной диагностики фиброза – сывороточных тестов, эластографии печени). Данные больные в обязательном порядке подлежат ПВТ, причем ее эффективность, особенно при использовании современного стандарта лечения – комбинации пегилированного интерферона α (Пег-ИФН-α) и рибавирина, только в небольшой степени уступает результатам лечения больных ХГС без продвинутого фиброза печени (табл. 1), что подтверждается в данных группах больных в регистрационных исследованиях M.W. Fried и соавт. и M.P. Manns и соавт.: частота СВО – 43 и 44 соответственно [11, 12].

Таблица 1.Противовирусная терапия компенсированного цирроза в исходе хронического гепатита С.

Важно понимать, что ПВТ больных компенсированным ЦП преследует те же цели, что и лечение больных ХГС без продвинутого фиброза: достижение СВО, который в подавляющем большинстве случаев свидетельствует об эрадикации HCV-инфекции, что реализуется резким снижением риска декомпенсации ЦП, развития ГЦК и наступления “печеночной смерти” [13–15]. Кроме того, благодаря лечению больных компенсированным ЦП была опровергнута долгое время существовавшая догма о необратимости ЦП [14, 16, 17]. Регресс фиброза в цирротической печени, равно как уменьшение или исчезновение некровоспалительных и...

Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н.