ДИАРЕЯ

Диарея – неоформленный или жидкий стул ≥ 3 раз в течение 24 ч (или чаще, чем обычно для конкретного человека). Развитие этого симптома связано с четырьмя основными механизмами: секрецией воды и электролитов в просвет кишки, осмолярностью химуса, экссудацией и нарушением моторики кишечника.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Любая диарея – это клиническое проявление преобладания водно-электролитной секреции над всасыванием в кишечнике. В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90 % ее всасывается, и лишь 100–200 мл теряется с калом. Даже небольшое увеличение объема жидкости в фекалиях ведет к диарее.

В зависимости от причинных факторов и механизмов развития, выделяют 4 формы диареи:

• секреторная. Основные активаторы водно-электролитной секреции в кишечнике – бактериальные токсины и энтеропатогенные вирусы, желчные и жирные кислоты, НПВП, желудочно-кишечные гормоны и биологические активные агенты (секретин, вазоактивный интестинальный пептид, простагландины, серотонин, кальцитонин и др.), а также слабительные, содержащие антрагликозиды и касторовое масло. Характеризуется обильным водянистым стулом (обычно более 1 л/сут.);
• осмолярная. Развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки вызывают продукты гидролитического расщепления пищевых веществ, накапливающиеся в полости тонкой кишки при болезнях желудка, желчных путей, поджелудочной железы и особенно тонкой кишки (целиакия, диахаридазная недостаточность и др.). Повышение осмолярности химуса приводит к задержке воды и дополнительному притоку ее в просвет кишечника. Стул неоформленный обильный (> 300 г/ сут.), с остатками непереваренных мышечных волокон, глыбок крахмала и капель жира;
• экссудативная. Возникает при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) вследствие экссудации воды, электролитов и белка в кишку через поврежденную слизистую оболочку. Этот тип диареи наблюдается при болезни Крона (БК), язвенном колите (ЯК), туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и ишемической болезни кишечника. Стул жидкий, часто с кровью и гноем, сопровождается болью в животе;
• дискинетическая. Обусловлена повышением или снижением пропульсивной функции кишечника. Увеличению скорости транзита способствуют нейрогуморальные факторы, слабительные средства и антациды, содержащие соли магния. Гиперкинетический тип диареи характерен для синдрома раздраженного кишечника (СРК) и нейроэндокринных опухолей (НЭО). Продолжительность транзита увеличивается у больных склеродермией и с послеоперационным синдромом слепой петли. Стул частый и жидкий, но суточное количество фекалий обычно не превышает 200–300 г; часто сопровождается схваткообразной болью в животе, стихающей после стула.

В зависимости от продолжительности, различают острую и хроническую диарею.

Диарея считается острой, если длительность ее не превышает 2 недель и в анамнезе нет сведений о систематических эпизодах этого состояния. У большинства больных причиной острой диареи служат кишечные инфекции.

Диарея считается хронической, если продолжается более 3 недель. Ее причинные факторы приведены в таблице 1.

ДИАГНОСТИКА

Клинические особенности диареи зависят от ее причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника.

Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Боль в животе вызывают бактерии, которые продуцируют цитотоксины, повреждающие эпителиоциты.

В случае тяжелого воспаления в кишечнике появляются эрозии и язвы и, как следствие, кровавая диарея. Кровавый жидкий стул, указывающий на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами, особенно характерен для шигеллеза Флекснера, кампилобактериоза и геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Следует иметь в виду, что острая кровавая диарея может быть первым проявлением ЯК, особенно, если она продолжается на фоне назначенной антибактериальной терапии или исключенной острой кишечной инфекции (ОКИ).

Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах и других системных манифестаций характерно для БК и иерсиниоза (псевдотуберкулеза).

Острую диарею могут вызывать лекарственные средства, особенно антибиотики. В большинстве случаев диарея, ассоциированная с антибиотиками, прекращается самостоятельно после отмены лекарства или через несколько дней после терапии пробиотиками.

Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. К характерным особенностям острого вирусного энтерита относятся:

• отсутствие крови и воспалительных клеток в кале;
• отсутствие эффекта от антибактериальной терапии;
• способность к спонтанному выздоровлению.

Диагностический путь

В основе алгоритма диагностики при диарее (рис.) лежит макроскопическое, микроскопическое и лабораторное исследование кала. Такой подход к установлению правильного диагноза да...

А.И. ПАРФЕНОВ