Дефекты диспансерного наблюдения пациентки с распространенным деструктивным туберкулезом легких

Аннотация. Актуальные данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о ежегодном росте заболеваемости туберкулезом в мире. Кроме того, отмечаются повышение лекарственной устойчивости возбудителя, а также увеличение частоты распространенных деструктивных форм туберкулезного процесса среди больных, что обусловлено в том числе ошибками диспансерного наблюдения. Представленный в статье клинический случай (2024) демонстрирует систематические ошибки, имевшие место в предшествующий период ведения пациентки с туберкулезом как в процессе лечения в 2014 г., так и после окончания курса противотуберкулезной химиотерапии. В связи с отсутствием рентгенологического обследования за последние 5 лет перед обращением в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза (ЦНИИТ) у больной сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез левого оперированного легкого с наличием пре-широкой лекарственной устойчивости. Благодаря комплексному подходу к лечению в ЦНИИТ, включая хирургический этап, удалось достичь значительного клинического улучшения, стойкого прекращения бактериовыделения, а также ликвидировать хронический очаг туберкулезной инфекции у наблюдавшейся пациентки.

ВВЕДЕНИЕ

Недавно опубликованный отчет Всемирной организации здравоохранения демонстрирует продолжающийся всемирный рост заболеваемости туберкулезом – 10,8 млн случаев в 2023 г. В начале 2023 г. туберкулез, вероятно, вновь стал ведущей причиной смертности в мире среди заболеваний, вызываемых одним инфекционным агентом; показательно, что в этом плане он вдвое превзошел ВИЧ-инфекцию [1]. Необходимо обратить внимание и на увеличение случаев лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя туберкулеза, в том числе множественной (МЛУ) и широкой (ШЛУ) ЛУ.

Россия входит в пятерку стран, характеризующихся наибольшей распространенностью туберкулеза с ЛУ возбудителя, – 7,4%. При этом в 2023 г. охват лечения больных туберкулезом в нашей стране составил 75%. Возрастание ЛУ микобактерий туберкулеза (МБТ) обусловлено большим количеством предпосылок: развитием нежелательных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов, прекращением терапии по инициативе больного, увеличением у пациентов количества сопутствующих заболеваний и значимых факторов риска, например табакокурения [2, 3]. Отдельно следует отметить высокую частоту рецидивов туберкулезного процесса, что также влияет на повышение ЛУ возбудителя. Значимой проблемой в современной фтизиатрии является и увеличение числа деструктивных форм туберкулезного процесса как у впервые выявленных больных, так и у ранее леченных [4, 5]. Причиной роста деструктивных и распространенных форм туберкулеза в числе прочего выступает несвоевременное выявление специфического процесса среди больных, особенно на амбулаторном этапе. В настоящее время крайне актуальны поиск и разработка комплексных принципов диагностики и лечения этой категории пациентов. В связи с этим приводим клинический пример, цель которого – продемонстрировать ошибки в ведении больной с распространенным деструктивным туберкулезным процессом в легких и возможности комплексного подхода к терапии в условиях стационара.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка М., 29 лет, в июле 2024 г. поступила на стационарное лечение в отдел фтизиатрии ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» (ЦНИИТ) в связи с выявленным распространенным туберкулезным процессом по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и тяжелым клиническим состоянием. В условиях стационара больной проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные, инструментальные и лучевые методы. Для оценки состояния трахеобронхиального дерева дополнительно была сделана бронхоскопия. Данные микробиологического исследования мокроты на наличие бактериовыделения и спектра ЛУ возбудителя изучались с помощью микроскопии и культуральных методов. Подробно анализировался анамнез заболевания, в том числе рентгенологический архив. Исследование было выполнено в рамках темы научно-исследовательской работы ЦНИИТ в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.

Анамнез заболевания: наличие хронических заболеваний пациентка отрицает. Туберкулезом болела в 2014 г., получала лечение в противотуберкулезном диспансере (ПТД) по месту жительства. Наблюдался инфильтративный туберкулез в фазе распада МБТ (+) при сохраненной лекарственной чувствительности возбудителя (ЛЧ МБТ); в течение 8 мес. проводилось лечение по 1-му режиму химиотерапии, на фоне которого сформировался фиброзно-­кавернозный туберкулез левого легкого (рис. 1).

Несмотря на сохранение активности специфического процесса по данным МСКТ ОГК, спустя 8 мес. лечения в ПТД по месту жительства пациентке было выполнено оперативное лечение в следующем объеме: видеоассистированная торакоскопия (ВАТС) слева, резекция S1–S2, S6 левого легкого. Далее М. получала сезонные противорецидивные курсы противотуберкулезной химиотерапии, в 2015 г. было достигнуто клиническое излечение. Однако в 2016 г., спустя год после оперативного лечения, при проведении МСКТ ОГК у пациентки визуализировались «свежие» очагово-инфильтративные изменения в левом легком (рис. 2).

Несмотря на рентгенологическую картину, пациентке был вновь назначен курс противотуберкулезной химиотерапии по 1-му режиму сроком на 3 мес., дальнейшее рентгенологическое обследование не выполнялось. В 2018 г. М. была снята с диспансерного учета, рентгенологическое обследование также не проводилось. Далее рентгенологическое обследование она проходила нерегулярно, последний раз в 2019 г. (рентген-­архив не представлен). В мае 2024 г. обратилась в поликлинику с жалобами на кашель с выделением гнойной мокроты, одышку при нагрузке, общую слабость. Была назначена антибактериальная терапия широкого спектра действия (

Н.В. Чумоватов, Н.А. Черных, А.С. Хозиков, О.Г. Комиссарова