Декомпрессия верхних мочевыводящих путей при различных урологических заболеваниях

Обструкция верхних мочевыводящих путей (ВМП) проявляется гетерогенной клинической картиной, которая при необходимости/осложнении купируется чрескожной пункционной нефростомией (ЧПНС) или стентированием мочеточника (СМ). Каждый из этих методов имеет свои «плюсы» и «минусы» с точки зрения осложнений, стоимости, сложности выполнения при различных патологических состояниях, качества жизни пациентов и дальнейшего лечения. Рекомендации Европейской ассоциации урологов 2024 г. основаны на обзоре данных 2010 г., спустя 14 лет оптимальный метод декомпрессии ВМП при различных патологических состояниях остается предметом дискуссии. В лекции представлены методики, показания, противопоказания, осложнения, охарактеризовано качество жизни пациентов после использования различных методик дренирования ВМП, а также преимущества СМ и ЧПНС.

Пациенты с осложненной обструкцией верхних мочевыводящих путей (ВМП) при обструктивном пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, а также боли, некупирующейся консервативно, нуждаются в экстренном, адекватном отведении мочи. Обструкция ВМП может быть вызвана как доброкачественными причинами (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, ретроперитонеальный фиброз, вазоуретеральный конфликт, гиперплазия простаты), так и злокачественными (опухоли ВМП, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, забрюшинная лимфаденопатия). Основные методы декомпрессии при осложненной обструкции ВМП включают в себя чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС) и/или стентирование мочеточника (СМ) (ретроградно или антеградно) [1]. Выбор отведения мочи зависит от причины обструкции, предпочтений клинициста, рутинной клинической практики, а также наличия необходимого оборудования и расходных материалов. Оба метода имеют свои «плюсы» и «минусы» в отношении осложнений, стоимости, качества жизни и дальнейшего лечения, поэтому превосходство одного над другим остается спорным [2]. В данной ситуации очень важным является оценка эффекта двух методов как со стороны врача, так и со стороны пациента (качество жизни). Рекомендации Европейской ассоциации урологов (2023 г.) подчеркивают недостаточность данных о преимуществах ЧПНС в качестве первичного метода лечения обструктивного пиелонефрита. Также нет убедительных достоверных данных о более высокой частоте послеоперационных осложнений после СМ, чем после ЧПНС [3–5]. В этой лекции мы разберем методику, превосходства и недостатки методов декомпрессии ВМП у разных категорий больных.

Чрескожная пункционная нефростомия

Анатомия почек

Знание анатомии обязательно, так как именно анатомия является путеводителем при различных хирургических операциях. Понимание почечной и околопочечной анатомии имеет первостепенное значение для выполнения безопасной и эффективной ЧПНС. Тем не менее хирургу всегда нужно быть осторожным, так как могут иметь место различные аномалии развития, невыявленные при пери­операционных визуализационных исследованиях.

Почки представляют собой парный бобовидный орган, располагаются на задней брюшной стенке, напротив поясничной мышцы, по обе стороны позвоночника. Продольные оси почек наклонены и параллельны боковым краям поясничных мышц, причем верхние полюса расположены более медиально и кзади, чем нижние полюса. Следовательно, при чрескожном доступе к почке нижний полюс располагается латерально и кпереди относительно верхнего полюса. Кроме того, медиальная часть каждой почки повернута кпереди примерно на 30°. Правая почка находится на 1–2 см ниже, чем левая почка, следовательно, правая почка находится в пространстве между вершиной позвонка L1 и нижней частью позвонка L3, тогда как левая почка занимает пространство между позвонками Th12 и L3 [6] (рис. 1).

Поверхность почек покрыта сплошным слоем фиброзной ткани – почечной капсулой (истинная почечная капсула). Каждая почка в капсуле окружена массой жировой ткани, лежащей между брюшиной и задней брюшной стенкой. Эта околопочечная жировая клетчатка окружена почечной фасцией (так называемая фиброзная почечная фасция Героты).

Почка состоит из паренхимы и структур синуса. Паренхима представляет собой микрогубчатую структуру, состоящую из артериальных и венозных сосудистых структур. Почечная ткань состоит из клубочкового комплекса, системы канальцев и небольшого количества стромальной ткани. Структуры синуса включают почечные чашечки, лоханку, а также артерии и вены. Артериальное кровоснабжение почки разделено на переднюю и заднюю ветвь (рис. 2). Бассейны передней и задней ветвей почечных артерий разделены линией Бределя, которая представляет собой относительно бессосудистую область [7, 8] (рис. 3).

Техника выполнения ЧПНС. Умение пунктировать полостную систему почки является базовым для урологов, так как применяется для различных оперативных вмешательств и диагностических манипуляций [9]. ЧПНС выполняется под контролем ультразвука и/или рентгеноскопии в положении лежа. Также возможно выполнение ЧПНС под контролем КТ или МРТ, но эти методики не являются рутинными. Под сонографическим наведением из дорсолатеральной позиции под углом 50–60° от горизонтальной плоскости выполняется пункция оптимальной чашечки. При точном пунктировании по игле начинает выделяться моча; если этого не происходит, можно соединить иглу с пустым шприцем и потянуть поршень на себя. Отсутствие поступления мочи после этих манипуляций свидетельствует о том, что игла находится вне чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), поэтому необходимо либо скорректировать положение кончика иглы, л...

Ахохов З.М.