Диабет, ожирение и рак — многое становится яснее, но пока не все

Современная эпидемия сахарного диабета и ожирения оказывает не всегда однонаправленное влияние на онкологическую заболеваемость и смертность. Эту сложную и многогранную проблему, приобретающую все большее значение для повседневной клинической практики, медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с руководителем лаборатории онкоэндокринологии ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург) профессором Л.М. БЕРШТЕЙНОМ.

— Лев Михайлович, повышается или снижается риск онкологических заболеваний у пациентов, страдающих диабетом?

— По данным исследований, проведенных на протяжении нескольких последних десятилетий, лица, страдающие СД, предрасположены к развитию злокачественных опухолей определенных локализаций. В этом ряду чаще всего упоминаются рак печени и поджелудочной железы, колоректальный рак и рак тела матки, реже — рак молочной железы (РМЖ) и почки. Величина относительного риска при этом в среднем варьирует от 1,15—1,20 в отношении РМЖ в менопаузе до 3,0—4,5 в случае рака поджелудочной железы. В отношении других новообразований опубликованные сведения нередко отличаются меньшим постоянством или направленностью связи. Так, не установлено ассоциации между диабетом и риском развития РМЖ у женщин репродуктивного возраста, а риск возникновения рака предстательной железы, по известным данным, у больных диабетом даже несколько снижен.

— Получается, что связь диабета и онкологической заболеваемости носит варьирующий характер, общих закономерностей нет?

— Вы правы, мы обсуждаем сейчас проблему, значительная сложность, неоднозначность и высокая актуальность которой отражена в ряде отечественных и зарубежных обзорных публикаций по этой теме, в частности в моем недавнем материале («Сахарный диабет», 2012, (4): 81—88) и трудах ряда зарубежных коллег (например, в работе P. Vigneri et al., Endocr Relat Cancer, 2009, 16(4):1103—1123 и в консенсусе, подготовленном E. Giovannucci et al., Diabetes

Care. 2010, 33(7):1674—1685). Тем не менее, как подтвердил недавний мета-анализ публикаций по этому вопросу, одна закономерность практически не оспаривается: у онкологических больных, страдающих СД, риск смерти при прочих равных условиях более высок, чем у больных без диабета. То есть, как видно, следует обращать внимание на разницу между риском развития онкологического заболевания и смертностью от него у больных СД и задумываться о том, в чем может быть причина подобной свое-образной «вилки». Второе и не менее важное обстоятельство указывает на различия между СД 1-го типа (СД1) и диабетом 2-го типа (СД2) как в отношении риска возникновения злокачественных опухолей, так и структуры онкологической заболеваемости. Подобные различия являются важным примером того, что гетерогенность природы и диабета, и ожирения (а избыток массы тела отмечается как минимум у 7—8 из каждых 10 больных СД2) и, соответственно, особенности воздействия этих патологических процессов через опосредующие механизмы и сигналы на ткани-мишени определяют в немалой степени и итоговый результат, понимая под этим популяционный уровень распространенности онкологических заболеваний и последствия для их течения.

— А что известно о связи рака и ожирения?

— Хотя ожирение, как считается, более заметно, чем сахарный диабет, повышает риск развития злокачественных опухолей, выявляющиеся закономерности в немалой степени зависят от гендерной принадлежности исследуемых контингентов и тканевой специфичности процесса. Помимо этого модифицирующее влияние оказывают возраст, менструальный статус (что хорошо известно в отношении риска развития рака молочной железы, когда ожирение в менопаузе ассоциировано с пробластомогенным, а в репродуктивном возрасте, наоборот, с антибластомогенным воздействием), курение с присущей ему «нейтрализацией» проканцерогенного эффекта ожирения, а также, как выяснилось относительно недавно, сходное в этом отношении с курением влияние заместительной гормонотерапии в менопаузе. Таким образом, хотя самое масштабное из проведенных проспективных исследований констатировало, что избыточная масса тела «отвечает» за 14% смертности от рака у мужчин и 20% — у женщин, имеется немало нюансов, вносящих в подобное суммарное заключение существенную в практическом плане коррекцию.

— Лев Михайлович, поясните, пожалуйста, что вы имели в виду, когда говорили об эффектах курения?

— Чтобы быть правильно понятым: курение — и мне, «некурильщику», конечно, говорить об этом легко — вещь плохая. С другой стороны, известно, что курение, точнее, содержащиеся во вдыхаемом табачном дыме субстанции, теми или иными путями сдерживают прибавку массы тела, и в этом один из смыслов вышеупомянутой «нейтрализации».
Хочу, однако, присовокупить два момента, о которых полезно помнить. Стоит длительно курившему человеку отказаться от этой часто критикуемой (на что жаловалась и Анна Андреевна Ахматова) привычки, он, как правило, постепенно прибавляет в весе (отсюда известные выводы: «лучше не начинать» и «а если бросаешь, бросай, но следи за весом»).
И второе: недавняя статья в журнале Diabetologia подтверждает: если мамы курят во время беременности, у их дочерей выше риск гестационного диабета и ожирения, то есть неблагоприятный сигнал посылается на поколения вперед…

— Итак, возвращаясь к нашей основной теме, излишняя масса тела повышает риск рака?

— Я бы воздержался от однозначного ответа. Само ожирение неоднородно. Потому проб...

Берштейн Л.М.