Диабетическая дистальная полиневропатия: принципы диагностики и терапии

08.11.2017
Просмотров: 241

ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗ г. Москвы, Москва

В статье обсуждаются вопросы клинических проявлений диабетической дистальной полиневропатии (ДПН), диагностики этого осложнения, принципы терапии. Особое внимание уделяется лечению ДПН прегабалином (Лирика). Представлен обзор исследований эффективности и безопасности применения прегабалина у больных сахарным диабетом с ДПН. Показанием к назначению прегабалина является наличие характерных симптомов ДПН. Начальная дозировка составляет 150 мг/сут с титрацией дозы каждые 7 дней при необходимости. В целом препарат переносится хорошо, побочные эффекты связаны с механизмом его действия, как правило, носят преходящий характер. Препарат может приниматься длительное время без снижения его эффективности.

Поражения не79daрвной системы п2be3ри сахарном диабете (1d3cСД5ef1) встре4b37чаются дb308остаad34точно часто1a58, п2be3ри этоf145м их64ea проявления дb308ов5028ольно разн698bообразны. В кл5cafинической п2581рактике ч0cf7аще все0d50го п2be3риходится сталкиваться с сенсeefcомоec65торной периферической по325aлине79daвропатией, оec65тa33fносящейся к гене79daралиd402зованным не79daвропатиям.

В мно76e1гочисленных исследb308ованиях дb308оказ7224ан вклаaf04д гипefedергb154ликемии и длитf322ельности з7224аб2273олевания в раз072bвитии диабетической дистальной по325aл8422ине79daвропатии (Дdc2cПН). Риск ра1d6cзвития Дdc2cПН по325aвышается н1db6а 10–15% н1db6а ка91c7ждый ммоль по325aдъема уров08edня гb154ликемии н1db6атощак или3cf1 1% уров08edня глa782икированного гемоглобин1db6а (HbA1c). Р06edаспростране79daнность Дdc2cПН в5028озaa6eрастает с 14% п2be3ри длитf322ельности СД5ef1 меньше 5 лf602ет дb308о 44% п2be3ри длитf322ельности з7224аб2273олевания боле7e6cе 30 лf602етe257. В ряде рабda4aоec65т продемонстрировано, чтоbb0b рас80c1простране79daнность Дdc2cПН в вa0e4озрастной категории оec65т 20 дb308о 44 лf602ет составляет 5–8%, тогда954a как9c9a у боль928fных СД5ef1 старше 45 лf602ет этоec65т по325aказ2cd5атель в5028озaa6eрастает дb308о 23–076944%. Одн1db6ако зн1db6ачение в5028озaa6eраста в раз072bвитии Дdc2cПН,88dd в5028озм485cожно, переоценивается, т059d.к. ряд по325aказ7224ателей, в частности вибрационн1db6ая чувa422ствительность, с в5028озрастом снижf734аются, чтоbb0b не79da вabeaсегда учитывается п2be3ри пров9ef8едении исследb308ований [1]. Доказd199ано, чтоbb0b по325aмимо гипefedергb154ликемии и длитf322ельности СД5ef1 н1db6а разви9b52тие и прогрессирование осложне79daния оd1adказывают не79daгативное влияние таc71dки847fе факторы риска, как9c9a артериальн1db6ая гипертензия, дисл8940ипидемия, центральный тип ож8cddирения [2].

Клинические проявления

Клинические проявления Дdc2cПН в5028о многом з7224ависят оec65т стадии ра1d6cзвития проdfacцесса (таблc70c. 1).

Н4ab2а ранних64ea стадиях (ос8c9cтрая болев97c5ая не79daвропатия) преобладает дb308остаad34точно яркая клиническая си4c24мптоматика. Больных беспо325aкоят жалоbf49бы н1db6а жжение, боли3e57 стреляющего характера, пeb54окалывания, парестезии и т.3991д. Характерны гиперестезия, аллод7e10иния – ощущение боли3e57 оec65т п2be3рикосновения п0e0aредметов, коec65торые в н344eорме не79da вызывают боли3e57 (н1db6ап2be3ример, одежда, по325a2a39стельное белье и т.3991д.). В фиd402зиологических64ea ус34edловиях боль я4d20вляется з7224ащc4a9итной реакцией органиd402зма н1db6а по325aвреждение тка72c3не79daй. Прbdf4и н1db6арушении целостности тка72c3не79daй высв5028обождаются биологически актив81f6ные вещества, таc71dки847fе как9c9a гистамин и прост093eагландины, коec65торые активиd402зируют болеc862вые рецепторы (ноцицепторы). Прbdf4и Дdc2cПН механиd402зм в5028озникновения боли3e57 другой. В гене79daзе болевых ощуbdb9щений п2be3ринимают участие пря64e1мая активация ноцицептивных ре41bfцепторов, активн1db6ая аксон1db6альн1db6ая деген5048ерация, атрофия аксон1db6а и т.3991д. Кроме тог7188о, болеc862вые ощущения моfdf6гут в5028озникать вследствие эк43f9топической гене79daрации импульсов п2be3ри регене79daрации аксон1db6а в в5028олокн1db6ах мелкого сеченc825ия. С по325aдb308обным фе2907номеном м485cожно столкнуться п2be3ри улучшении по325aказ7224ателей гb154ликемии по325aсле п2be3римене79daния инсулиноec65терапии. К2899ак правило, н1db6а эт6bceой стадии объ4632ективные п2be3ризн1db6аки н1db6арушения ч9e4eувствительности минимальны. Если з7224а три месяца не79da удается справиться с болевыми ощущениями, ос8c9cтрая болев97c5ая стадия перd2d4еходит в хроfcc7ническую. Н4ab2а эт6bceой стадии имею1775щиеся жалоbf49бы моfdf6гут усили3cf1ваться ночью. Клиническая си26c3мптоматика можетfdb0 сопров5028ождаться поec65терей ч9e4eувствительности по325a ти1f71пу «носков и перч1d3dаток». Прbdf4и этоf145м объ4632ективные п2be3ризн1db6аки н1db6арушения ч9e4eувствительности та837eкже минимальны или3cf1 оec65тсутствуют.

Н4ab2а боле7e6cе по325aздних64ea ста3753диях, н1db6апроec65тив, си15d7мптомы пa1acрояca48вляются мене79daе ярко. К2899ак правило, пациентов бесa427по325aкоит оне79daмение, ощущение «оec65тсутствия ног». Нередко жалобc371 в5028ообще не79daт. Одн1db6ако п2be3ри объективном осмоec65тре выяca48вляются выраженные п2be3ризн1db6аки снижения ч9e4eувствительности. В по325aдb308обной ситуации можетfdb0 развиться не79daвропатическая фо81c5рма синдa631рома диабетической стоп08dcы (СД5ef1С), в боле7e6cе редких64ea случаях не79daйроостеоартропатия (стопа Шарко).

Диагноз Дdc2cПН не79daобходимо установить как9c9a м485cожно раньше с це8891лью н1db6азн1db6ачения не79daобходимых лечебно-профилактических64ea мероп2be3риятий.

В кл5cafинической п2581рактике д7538иагностика Дdc2cПН состоит иd402з двух частей:

  • оцен5147ки симптомов;
  • клинического не79daврологического обследb308ования с п2be3римене79daнием количественных теec40стов дл4c7cя оцен5147ки стbb7cепени выраженности не79daврологических64ea расстройств.

К симптомам Дdc2cПН оec65тносятся жалоbf49бы н1db6а жжение, острую, с9228треляющую боль в стоп1ddfах, ощущение «по325aлз7224ания мe1d8урашек», по325aкалывание и оне79daмение в стопах и/или3cf1 кистях рук, судb308о0278роги. Прbdf4и н1db6аличии болев5028ого синдa631рома не79daобходимо проfa04вести дифференциальную диагностику с другими з7224аб2273олеваниями. В кл5cafинической п2581рактике ч0cf7аще все0d50го дифференциальный д4e78иагноз пров5028одится между Дdc2cПН и н1db6арушением магe84eистрального кров5028отока нижних64ea коне79daчностей (таблc70c. 2).

Для07f1 Дdc2cПН характерн1db6а дистальн1db6ая симметричн1db6ая локализ7224ация болей – это ч0cf7аще все0d50го пальцы стоп, по325aдb308ошвенн1db6ая и/или3cf1 тыльн1db6ая пc503оверхность стоп, тогда954a как9c9a п2be3ри н1db6арушениях магe84eистрального кров5028отока болев5028ой синдa631ром в5028озникает в и2a97кроножных мышцах. Невропатические боли3e57 в5028озникают преимущественно в состоянии по325aкоя, а п2be3ри н1db6арушениях магe84eистрального кров5028отока прослеживается четк0411ая связь с диe97cстанцией ходьбы (больной можетfdb0 пройти в средне79daм оec65т 50 дb308о 200 м – синдa631ром п0519еремежающейся хромоec65ты). Положение ног (оп4661ущенное, п2be3рипо325aднятое, гориd402зонтальное) никак9c9a не79da влияет н1db6а характер болевых ощуbdb9щений п2be3ри Дdc2cПН. В з7224апущенных случаях н1db6арушений магe84eистрального кров5028отока оf1b6пущенное по325aложение ноги обc06bлегчает болеc862вые ощущения. Неea15обходимо оec65тметить, чтоbb0b п2be3ри одновременном н1db6аличии Дdc2cПН и патологии магe84eистрального кров5028отока синдa631рома п0519еремежающейся хромоec65ты можетfdb0 не79da быть. Это з7224атрудняет клиническую диагностику и требует обяз7224ательного пров24c6едения ультразвуков5028ой дb308опплерографии сосудb308ов нижних64ea коне79daчностей.

Для07f1 объективной оцен5147ки не79daврологического статуса не79daобходимо проfa04вести клиническое не79daврологическое обследb308ование. С эт6bceой це8891лью н1db6аиболе7e6cе широк7674о п2be3рименяют исследb308ование раb8c9зличных видb308ов ч9e4eувствительности 921eактильной, болев5028ой, температурной и вибрационной), а та837eкже оценку коленных и ахилловых рефлексов. Для07f1 углубленной диагностики Дdc2cПН и в н1db6аучно-исследb308овательских64ea целях п2be3рименяются боле7e6cе сложные инструментальные и24b1нвазивные и не79daи24b1нвазивные методы.

Современные по325aдхо99deды к т0469ерапии Дdc2cПН

Лечебно-профилактические мероп2be3риятия п2be3ри Дdc2cПН не79daобходимо н1db6ачин1db6ать как9c9a м485cожно раньше. Неea15обходимо оec65тметить, чтоbb0b основным методb308ом как9c9a профилактики, таc71dк и лечения Дdc2cПН я4d20вляется компенсация углев5028одного обмен1db6а. Одним иd402з по325aдтверждений этого яca48вляются результаты, по325aлученные в одном иd402з крупне79daйших64ea проспективных исследb308ований Dfa9eCCT (Diabetic Control and Complication Trial, 1993)3388, в коec65тором череb979з 5 лf602ет в группе боль928fных, по325aлучающих64ea традиционную инсулиноec65терапию, Дdc2cПН развилась в 9,6%eae6 случ578bаев, а в группе боль928fных, н1db6аходящих64eaся н1db6а интенсифицированном рb333ежиме инсулиноec65терапии с лd3ccучшим контролем гb154ликемии, л12b9ишь в 2,8% случ578bаев [4].

Учитывая по325aлученные данные о вклаaf04де дb308опо325aлнительных факт4544оров риска в разви9b52тие Дdc2cПН н1db6аряду с оптимиз7224ацией уров08edня глюкоd586зы, особое внимание сл81b5едует уделять дb308остижению цел8bebевых по325aказ7224ателей артериального даba41вления – АД (≤1c0f230/80 мм рт.ст.) и липидb308ов крови.

В н1db6астоящее вреfe60мя основной це8891лью мед2ac3икаментозной т0469ерапии Дdc2cПН я4d20вляется в5028оздействие н1db6а си15d7мптомы Дdc2cПН,88dd коec65торые зн1db6ачительно снижают качеств5028о жиd402зни боль928fных. Прbdf4и этоf145м лечение можетfdb0 им9b4cеть патогене79daтическую н1db6аправленность, а та837eкже в5028оздейств5028овать н1db6а проявления з7224аб2273олевания по325a п2be3ринципу симптоматической т0469ерапии.

Целью симп8b84томатического лечения я4d20вляется купирe909ование болев5028ой симптоматики. В данном аспекте в качестве стандартной т0469ерапии н1db6азн1db6ачают трициклические а7bc9нтидепрессанты, проec65тив5028осудb308орожные средства, ан1db6альгетики, средства местного в5028оздействия (капсикам, капсаицин) [5, 6].

В по325aследних64ea оec65течественных и междун1db6ародных рекомендациях по325a лечению болев5028ой фоc6ddрмы Дdc2cПН препаратом выбор4956а я4d20вляется прегабалин (таблc70c. 3).

Прегабалин – проиd402зв5028одн1db6ая γ-ами-номаслян1db6ая кислоec65та. Механиd402зм его действия осeb06нован н1db6а не79daспецифическом с3d82вязывании с α2-β-субъединицей поec65тенциалз7224ависимых кальциевых кан1db6алов цент1198ральной не79daрвной системы. В результате по325aступление Сb7c5а2+ в не79daрвные окоdf90нчания снижается, чтоbb0b п2be3рив5028одит к умен9830ьшению высв5028обождения не79daйроec65трансмиттеров, оec65тветственных з7224а чувств5028о боли3e57. Э6469ффективность и без160cопасность оригин1db6ального прегабалин1db6а (Лирика®, Пф83e3айзер) дb308оказ7224аны в мно76e1гочисленных пл8f0dацебо-контролируемых исследb308ованиях.

Так, в обз915dорном ан1db6алиd402зе 7 рандb308омиd402зированных контролируемых исследb308ований б50a1ыло сделано з7224аключение о дb308остоверном снижении болев5028ой симптоматики и связ7224анных с не79daй н1db6арушений сн1db6а у пe134ациентов, п2be3ринимающих64ea прегабалин, по325a сравне79daнию с пл8f0dацебо ((p≤0,007; рис. 1) [7].

В другой рабda4aоec65те, оце82f6нивавшей результаты дв5028ойного слепо325aго пл8f0dацебо-контролируемого многоцентров5028ого исследb308ования с у77ecчастием 338 пациентов с не79daвропатической болью, б50a1ыло выявлa90dено, чтоbb0b как9c9a фиксированн1db6ая дb308оз7224а прегабалин1db6а, таc71dк и гибкий реfa3eжим в те105fчение 12 не79daдель п2be3рив5028одили3cf1 к существенному по325a сравне79daнию с пл8f0dацебо умен9830ьшению боли3e57 и ул838eучшению сн1db6а (p<0,001) [8].

Подбор эф463eфективной дb308озировки осуществляется методb308ом титрации. Рекомендb308овано н1db6ачин1db6ать п2be3рием со 150 мгd843/сут. Эффективным п2be3ризн1db6ан п2be3рием 300–600 мгd843 преп775aарата в сутк5d57и. В н1db6аблюдательном оec65ткрытом исследb308овании с у77ecчастием 15 301 пациecceента у 5091 былаf488 диагностирован1db6а Дdc2cПН. Из5351 5808 по325aликлиник и клиник прегабалин н1db6азн1db6ачался в средне79daм н1db6а 45 дне79daй. Для07f1 снижения интенсивности боли3e57 н1db6а 62% большинств5028о (78%) пациентов по325aлучали 150 мгd843 прегабалин1db6а в сутки в качестве стартов5028ой т0469ерапии. Поддерживающая дb308озировка в 300 мгd843 поec65требовалась 43% больным [9].

Длительность п2be3риема з7224ависит оec65т кл5cafинической ситуации. Прbdf4и не79daобходимости прегабалин можетfdb0 п2be3риниматься длительное вреfe60мя. Рb20eезультаты 4 оec65ткрытых исследb308ований по325a оценке эффе2e3fктивности длитf322ельности т0469ерапии прегaef7абалином с у77ecчастием 444 пe134ациентов, н1db6аходивших64eaся н1db6а гибком рb333ежиме п2be3риема преп775aарата, продемонстрировали, чтоbb0b уровень боли3e57 оe8abставался по325aстоянным в те105fчение 2 лf602етe257. Частоec65та и интенсивность по325aбочных эффектов были сопо325aставимыми с таc71dковыми п2be3ри не79daпродb308олжительном курсе п2be3риема преп775aарата (рис. 2) [10].

Побочные эффекты связ7224аны с механиd402змом действия пр96e5епарата. Н4ab2аиболе7e6cе часто встре4b37чаются голов5028окружение и сонлив5028ость. Следует оec65тметить, чтоbb0b указ7224анные выше по325aбочные эффекты дb308озоз7224ависимые и общие дл4c7cя всех7396 проec65тив5028осудb308орожных препаратов. У прегабалин1db6а оfcc7ни выраa1ebжены в меньшей стbb7cепени. К2899ак правило, оfcc7ни не79da требуют п2be3риема дb308опо325aлнительных препаратов дл4c7cя устране79daния и п7f45роходят самостоятельно в те105fчение 2–4 не79daдель по325aстоянного п2be3риема.

Таким образом, прегабалин я4d20вляется препаратом выбор4956а дл4c7cя лечения болев5028ой фоc6ddрмы Дdc2cПН с уч63efетом дb308остаad34точной дb308оказ7224ательной баз8871ы клинических64ea исследb308ований по325a его эффе2e3fктивности. В целом препарат хоро6724шо переносится, большинств5028о по325aбочных эффектов носит преfc5bходящий характер, яca48вляются не79daсерьезными, легкой или3cf1 средне79daй степене79daй тяжести. Доз34a7ировка преп775aарата титруется. Н4ab2ачин1db6ать сл81b5едует с дb308озы 150 мгd843/сут. Прbdf4и не79daобходимости дb308озировку ув2c93еличивают каждые 7 дне79daй, максимальн1db6ая дb308оз7224а преп775aарата составляет 600 мгd843/сут. Препарат можетfdb0 п2be3риниматься длительное вреfe60мя без160c снижения его эффе2e3fктивности.

Список литературы

1. Shaw J.E., Zimmet P.Z., Gries F.A., Ziegler D. Epidemiology of Diabetic Neuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme 2002. Р. 64–79.

2. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E., Ward J.D., Manes C., Ionescu-Tirgoviste C., Witte D.R., Fuller J.H. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy. N. Engl. J. Med. 2005;27:341–50.

3. Boulton A.J., Gries F.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme. 2002. Р. 378–85.

4. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of diabetic neuropathy. Ann. Intern. Med. 1995;122:561–68.

5. Ziegler D. Treatment of neuropathic pain. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme. 2002. Р. 211–24.

6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск. М., 2017.

7. Freeman R., Urso-Dr-Cruz E., Emir B. Efficacy, safety, and tolerability of pregabilin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: finding from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care. 2008;31(7):1448–54.

8. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic painevaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible and fixed-dose regimens.Pain. 2005;115(3):254–63.

9. Mallison R., Tilke C., Brasser M., Pittrow D. Efficacy and tolerability of pregabalin in patients with neuropathic pain. Observational study under clinical practice conditions. MMW Fortschr. Med. 2007;(149):13–20.

10. Portenoy R., et al. Poster presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society; 3–6 May 2006; San Antonio, Texas.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е.Ю. Комелягина – к.м.н., зав. отделением диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», Москва; e-mail: komelelena@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также