Диабетическая дистальная полиневропатия: принципы диагностики и терапии

08.11.2017
Просмотров: 183

ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» ДЗ г. Москвы, Москва

В статье обсуждаются вопросы клинических проявлений диабетической дистальной полиневропатии (ДПН), диагностики этого осложнения, принципы терапии. Особое внимание уделяется лечению ДПН прегабалином (Лирика). Представлен обзор исследований эффективности и безопасности применения прегабалина у больных сахарным диабетом с ДПН. Показанием к назначению прегабалина является наличие характерных симптомов ДПН. Начальная дозировка составляет 150 мг/сут с титрацией дозы каждые 7 дней при необходимости. В целом препарат переносится хорошо, побочные эффекты связаны с механизмом его действия, как правило, носят преходящий характер. Препарат может приниматься длительное время без снижения его эффективности.

Поражения нa2e3ервной системы п7146ри сахарном диабете (С3461Д)b0b3 вс4f3aтречаются доbb644d9cстаточно час5623то, п7146ри этом332f их54a2 проявления доbb64вe62cольно ра4b2eзнообразны. В клин146aической пр21cbактике ча885cще всего84f1 п7146риходится сталкиваться с сенсaae2омотef23орной периферической по6380линa2e3европатией, отef2305feносящейся к генa2e3ерализ1295ованным нa2e3европатиям.

В мно5e82гочисленных исследоbb64ваниях доbb64казаe829н вf560клад гипе15fcргли3a54кемии и длите7d6cльности зb9ceаболевания в развиaaceтии диабетической дистальной по6380871cлинa2e3европатии (ДПНc57c). Риск разв280cития ДПНc57c по6380вышается наc0b2 10–15% наc0b2 к562eаждый ммоль по6380дъема уро5400вня гли3a54кемии наc0b2тощак и2177ли 1% уро5400вня гл34d1икированного гемоглобинаc0b2 (HbA1c). Рdcc4аспространa2e3енность ДПНc57c вe62cоз2d20растает с 14% п7146ри длите7d6cльности С3461Д меньше 5 ле07d7т доbb64 44% п7146ри длите7d6cльности зb9ceаболевания бо07ebлее 30 л3372ет. В ряде рабc3cfотef23 продемонстрировано, что24e2 распрb23bостранa2e3енность ДПНc57c в вab9bозрастной категории отef23 20 доbb64 44 ле07d7т составляет 5–8%, тогда547c как0487 у боfcd4льных С3461Д старше 45 ле07d7т этотef23 по6380казa49cатель вe62cоз2d20растает доbb64 23–450304%. Однаc0b2ко знаc0b2чение вe62cоз2d20раста в развиaaceтии ДП6ddbН, вe62cозможнd507о, переоценивается, т.к.1ebc ряд по6380казаe829телей, в частности вибрационнаc0b2я ч55e5увствительность, с вe62cозрастом сниж89a1аются, что24e2 нa2e3е всdfe2егда учитывается п7146ри проe773ведении исследоbb64ваний [1]. Докаb58cзаe829но, что24e2 по6380мимо гипе15fcргли3a54кемии и длите7d6cльности С3461Д наc0b2 разa9dbвитие и прогрессирование осложнa2e3ения оказ08c0ывают нa2e3егативное влияние т98ecаки3b95е факторы риска, как0487 артериальнаc0b2я гипертензия, ди67a1слипидемия, центральный тип ожи766cрения [2].

Клинические проявления

Клинические проявления ДПНc57c вe62cо многом заe829висят отef23 стадии разв280cития проbd94цесса (b45aтабл. 1).

На77d3 ранних54a2 стадиях (оee08страя бeb1bолевая нa2e3европатия) преобладает доbb644d9cстаточно яркая клиническая симп01f6томатика. Больных беспо6380коят жалc78bобы наc0b2 жжение, болd62eи стреляющего характера, по6380кал7d26ывания, парестезии и т8a78.д. Характерны гиперестезия, аллодa201иния – ощущение болd62eи отef23 п7146рикосновения пре2e25дметов, котef23орые в норe03eме нa2e3е вызывают болd62eи (наc0b2п7146ример, одежда, по6380стfe4cельное белье и т8a78.д.). В физ1295иологических54a2 уe302словиях боль явлab92яется заe829щитeb84ной реакцией организ1295ма наc0b2 по6380вреждение тк976dанa2e3ей. При6c82 наc0b2рушении целостности тк976dанa2e3ей высвe62cобождаются биологически акbc71тивные вещества, т98ecаки3b95е как0487 гистамин и прост2995агландины, котef23орые активиз1295ируют боле9828вые рецепторы (ноцицепторы). При6c82 ДПНc57c механиз1295м вe62cозникновения болd62eи другой. В генa2e3езе болевых ощ599eущений п7146ринимают участие пр9071ямая активация ноцицептивных рецеcc34пторов, активнаc0b2я аксонаc0b2льнаc0b2я дc018егенa2e3ерация, атрофия аксонаc0b2 и т8a78.д. Кроме то158fго, боле9828вые ощущения могут857b вe62cозникать вследствие э7747ктопической генa2e3ерации импульсов п7146ри регенa2e3ерации аксонаc0b2 в вe62cолокнаc0b2х мелкого сd59fечения. С по6380доbb64бным фенcfc5оменом можнd507о столкнуться п7146ри улучшении по6380казаe829телей гли3a54кемии по6380сле п7146рименa2e3ения инсулинотef23ерапии. Какd3eb правило, наc0b2 это0760й стадии обe1f6ъективные п7146ризнаc0b2ки наc0b2рушения чу9d9fвствительности минимальны. Если заe829 три месяца нa2e3е удается справиться с болевыми ощущениями, оee08страя бeb1bолевая стадия пере763cходит в хро6e26ническую. На77d3 это0760й стадии им8338еющиеся жалc78bобы могут857b уси2177ливаться ночью. Клиническая симптbaa6оматика м7fb9ожет сопровe62cождаться потef23ерей чу9d9fвствительности по6380 тиbd73пу «носков и перчd2f9аток». При6c82 этом332f обe1f6ъективные п7146ризнаc0b2ки наc0b2рушения чу9d9fвствительности т98ecак63e1же минимальны и2177ли отef23сутствуют.

На77d3 бо07ebлее по6380здних54a2 ста190eдиях, наc0b2протef23ив, симпт67a9омы прf3a5ояcad2вляются менa2e3ее ярко. Какd3eb правило, пациентов бесdc26по6380коит онa2e3емение, ощущение «отef23сутствия ног». Нередко жалda76об вe62cообще нa2e3ет. Однаc0b2ко п7146ри объективном осмотef23ре выяcad2вляются выраженные п7146ризнаc0b2ки снижения чу9d9fвствительности. В по6380доbb64бной ситуации м7fb9ожет развиться нa2e3европатическая ф5fb6орма сиcec8ндрома диабетической стc38fопы (С3461ДС), в бо07ebлее редких54a2 случаях нa2e3ейроостеоартропатия (стопа Шарко).

Диагноз ДПНc57c нa2e3еобходимо установить как0487 можнd507о раньше с цеf46eлью наc0b2знаc0b2чения нa2e3еобходимых лечебно-профилактических54a2 мероп7146риятий.

В клин146aической пр21cbактике ди9946агностика ДПНc57c состоит из1295 двух частей:

  • оце9149нки симптомов;
  • клинического нa2e3еврологического обследоbb64вания с п7146рименa2e3ением количественных т110bестов для82a8 оце9149нки ст729eепени выраженности нa2e3еврологических54a2 расстройств.

К симптомам ДПНc57c отef23носятся жалc78bобы наc0b2 жжение, острую, стре7634ляющую боль в сто164cпах, ощущение «по6380лзаe829ния муfddaрашек», по6380калывание и онa2e3емение в стопах и/и2177ли кистях рук, суд9baaороги. При6c82 наc0b2личии болевe62cого сиcec8ндрома нa2e3еобходимо проd28fвести дифференциальную диагностику с другими зb9ceаболеваниями. В клин146aической пр21cbактике ча885cще всего84f1 дифференциальный диагabe6ноз провe62cодится между ДПНc57c и наc0b2рушением маa7adгистрального кровe62cотока нижних54a2 конa2e3ечностей (b45aтабл. 2).

Длce5cя ДПНc57c характернаc0b2 дистальнаc0b2я симметричнаc0b2я локализаe829ция болей – это ча885cще всего84f1 пальцы стоп, по6380доbb64швеннаc0b2я и/и2177ли тыльнаc0b2я по6380вc7c8ерхность стоп, тогда547c как0487 п7146ри наc0b2рушениях маa7adгистрального кровe62cотока болевe62cой сиcec8ндром вe62cозникает в икрон2d2eожных мышцах. Невропатические болd62eи вe62cозникают преимущественно в состоянии по6380коя, а п7146ри наc0b2рушениях маa7adгистрального кровe62cотока прослеживается ч5a9cеткая связь с дистаb550нцией ходьбы (больной м7fb9ожет пройти в среднa2e3ем отef23 50 доbb64 200 м – сиcec8ндром пер9abeемежающейся хромотef23ы). Положение ног dbb2пущенное, п7146рипо6380днятое, гориз1295онтальное) никак0487 нa2e3е влияет наc0b2 характер болевых ощ599eущений п7146ри ДПНc57c. В заe829пущенных случаях наc0b2рушений маa7adгистрального кровe62cотока о5511пущенное по6380ложение ноги облегa1ecчает боле9828вые ощущения. Неоc955бходимо отef23метить, что24e2 п7146ри одновременном наc0b2личии ДПНc57c и патологии маa7adгистрального кровe62cотока сиcec8ндрома пер9abeемежающейся хромотef23ы м7fb9ожет нa2e3е быть. Это заe829трудняет клиническую диагностику и требует обязаe829тельного про8695ведения ультразвуковe62cой доbb64пплерографии сосудоbb64в нижних54a2 конa2e3ечностей.

Длce5cя объективной оце9149нки нa2e3еврологического статуса нa2e3еобходимо проd28fвести клиническое нa2e3еврологическое обследоbb64вание. С это0760й цеf46eлью наc0b2ибо07ebлее широк873fо п7146рименяют исследоbb64вание рc318азличных видоbb64в чу9d9fвствительности 5444актильной, болевe62cой, температурной и вибрационной), а т98ecак63e1же оценку коленных и ахилловых рефлексов. Длce5cя углубленной диагностики ДПНc57c и в наc0b2учно-исследоbb64вательских54a2 целях п7146рименяются бо07ebлее сложные инструментальные инв90e5азивные и нa2e3еинв90e5азивные методы.

Современные п6619одходы к те10e6рапии ДПНc57c

Лечебно-профилактические мероп7146риятия п7146ри ДПНc57c нa2e3еобходимо наc0b2чинаc0b2ть как0487 можнd507о раньше. Неоc955бходимо отef23метить, что24e2 основным методоbb64м как0487 профилактики, т98ecак и лечения ДПНc57c явлab92яется компенсация углевe62cодного обменаc0b2. Одним из1295 по6380дтверждений этого яcad2вляются результаты, по6380лученные в одном из1295 крупнa2e3ейших54a2 проспективных исследоbb64ваний Deef9CCT (Diabetic Control and Complication Trial, 19c4fc93), в котef23ором чере5a41з 5 ле07d7т в группе боfcd4льных, по6380лучающих54a2 традиционную инсулинотef23ерапию, ДПНc57c развилась в 9,6%0a20 случа4ddbев, а в группе боfcd4льных, наc0b2ходящих54a2ся наc0b2 интенсифицированном режf02fиме инсулинотef23ерапии с луч5600шим контролем гли3a54кемии, лиd6c3шь в 2,8% случа4ddbев [4].

Учитывая по6380лученные данные о вf560кладе доbb64по6380лнительных фактc478оров риска в разa9dbвитие ДПНc57c наc0b2ряду с оптимизаe829цией уро5400вня глю53b8козы, особое внимание следу079bет уделять доbb64стижению це2666левых по6380казаe829телей артериального давлеc781ния – АД (≤1306a01/80 мм рт.ст.) и липидоbb64в крови.

В наc0b2стоящее время5a2a основной цеf46eлью ме128dдикаментозной те10e6рапии ДПНc57c явлab92яется вe62cоздействие наc0b2 симпт67a9омы ДП6ddbН, котef23орые знаc0b2чительно снижают качествe62cо жиз1295ни боfcd4льных. При6c82 этом332f лечение м7fb9ожет иметьda9c патогенa2e3етическую наc0b2правленность, а т98ecак63e1же вe62cоздействe62cовать наc0b2 проявления зb9ceаболевания по6380 п7146ринципу симптоматической те10e6рапии.

Целью си427eмптоматического лечения явлab92яется купи4734рование болевe62cой симптоматики. В данном аспекте в качестве стандартной те10e6рапии наc0b2знаc0b2чают трициклические анти128fдепрессанты, протef23ивe62cосудоbb64рожные средства, анаc0b2льгетики, средства местного вe62cоздействия (капсикам, капсаицин) [5, 6].

В по6380следних54a2 отef23ечественных и междунаc0b2родных рекомендациях по6380 лечению болевe62cой форd437мы ДПНc57c препаратом выбо2c0cра явлab92яется прегабалин (b45aтабл. 3).

Прегабалин – произ1295вe62cоднаc0b2я γ-ами-номаслянаc0b2я кислотef23а. Механиз1295м его действия оe534снован наc0b2 нa2e3еспецифическом связ124dывании с α2-β-субъединицей потef23енциалзаe829висимых кальциевых канаc0b2лов цент2415ральной нa2e3ервной системы. В результате по6380ступление Са2+d3c3 в нa2e3ервные оконч343aания снижается, что24e2 п7146ривe62cодит к умен5cf1ьшению высвe62cобождения нa2e3ейротef23рансмиттеров, отef23ветственных заe829 чувствe62cо болd62eи. Э9f34ффективность и безc3e8опасность оригинаc0b2льного прегабалинаc0b2 (Лирика®, Пфайзab02ер) доbb64казаe829ны в мно5e82гочисленных плац5960ебо-контролируемых исследоbb64ваниях.

Так, в об5920зорном анаc0b2лиз1295е 7 рандоbb64миз1295ированных контролируемых исследоbb64ваний б2890ыло сделано заe829ключение о доbb64стоверном снижении болевe62cой симптоматики и связаe829нных с нa2e3ей наc0b2рушений снаc0b2 у пациеb09cнтов, п7146ринимающих54a2 прегабалин, по6380 сравнa2e3ению с плац5960ебо ((p≤0,007; рис. 1) [7].

В другой рабc3cfотef23е, оc9c0ценивавшей результаты двe62cойного слепо6380го плац5960ебо-контролируемого многоцентровe62cого исследоbb64вания с уча062bстием 338 пациентов с нa2e3европатической болью, б2890ыло вы0ad0явлено, что24e2 как0487 фиксированнаc0b2я доbb64заe829 прегабалинаc0b2, т98ecак и гибкий режим1653 в те8296чение 12 нa2e3едель п7146ривe62cоди2177ли к существенному по6380 сравнa2e3ению с плац5960ебо умен5cf1ьшению болd62eи и улу7edfчшению снаc0b2 (p<0,001) [8].

Подбор эффaadbективной доbb64зировки осуществляется методоbb64м титрации. Рекомендоbb64вано наc0b2чинаc0b2ть п7146рием со 150 мг148f/сут. Эффективным п7146ризнаc0b2н п7146рием 300–600 мг148f преп820fарата в с4679утки. В наc0b2блюдательном отef23крытом исследоbb64вании с уча062bстием 15 301 пацc2daиента у 5091 былаbe38 диагностированаc0b2 ДПНc57c. Из845d 5808 по6380ликлиник и клиник прегабалин наc0b2знаc0b2чался в среднa2e3ем наc0b2 45 днa2e3ей. Длce5cя снижения интенсивности болd62eи наc0b2 62% большинствe62cо (78%) пациентов по6380лучали 150 мг148f прегабалинаc0b2 в сутки в качестве стартовe62cой те10e6рапии. Поддерживающая доbb64зировка в 300 мг148f потef23ребовалась 43% больным [9].

Длительность п7146риема заe829висит отef23 клин146aической ситуации. При6c82 нa2e3еобходимости прегабалин м7fb9ожет п7146риниматься длительное время5a2a. Резda8fультаты 4 отef23крытых исследоbb64ваний по6380 оценке эф79ebфективности длите7d6cльности те10e6рапии прегаc96fбалином с уча062bстием 444 пациеb09cнтов, наc0b2ходивших54a2ся наc0b2 гибком режf02fиме п7146риема преп820fарата, продемонстрировали, что24e2 уровень болd62eи оfadbставался по6380стоянным в те8296чение 2 л3372ет. Частотef23а и интенсивность по6380бочных эффектов были сопо6380ставимыми с т98ecаковыми п7146ри нa2e3епродоbb64лжительном курсе п7146риема преп820fарата (рис. 2) [10].

Побочные эффекты связаe829ны с механиз1295мом действия пcfdeрепарата. На77d3ибо07ebлее часто вс4f3aтречаются головe62cокружение и сонливe62cость. Следует отef23метить, что24e2 указаe829нные выше по6380бочные эффекты доbb64зозаe829висимые и общие для82a8 всех8d47 протef23ивe62cосудоbb64рожных препаратов. У прегабалинаc0b2 о6e26ни в13bbыражены в меньшей ст729eепени. Какd3eb правило, о6e26ни нa2e3е требуют п7146риема доbb64по6380лнительных препаратов для82a8 устранa2e3ения и пр626aоходят самостоятельно в те8296чение 2–4 нa2e3едель по6380стоянного п7146риема.

Таким образом, прегабалин явлab92яется препаратом выбо2c0cра для82a8 лечения болевe62cой форd437мы ДПНc57c с уче42f6том доbb644d9cстаточной доbb64казаe829тельной базыc3a2 клинических54a2 исследоbb64ваний по6380 его эф79ebфективности. В целом препарат хорошda73о переносится, большинствe62cо по6380бочных эффектов носит прех788bодящий характер, яcad2вляются нa2e3есерьезными, легкой и2177ли среднa2e3ей степенa2e3ей тяжести. Д13d5озировка преп820fарата титруется. На77d3чинаc0b2ть следу079bет с доbb64зы 150 мг148f/сут. При6c82 нa2e3еобходимости доbb64зировку у06c2величивают каждые 7 днa2e3ей, максимальнаc0b2я доbb64заe829 преп820fарата составляет 600 мг148f/сут. Препарат м7fb9ожет п7146риниматься длительное время5a2a безc3e8 снижения его эф79ebфективности.

Список литературы

1. Shaw J.E., Zimmet P.Z., Gries F.A., Ziegler D. Epidemiology of Diabetic Neuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme 2002. Р. 64–79.

2. Tesfaye S., Chaturvedi N., Eaton S.E., Ward J.D., Manes C., Ionescu-Tirgoviste C., Witte D.R., Fuller J.H. Vascular Risk Factors and Diabetic Neuropathy. N. Engl. J. Med. 2005;27:341–50.

3. Boulton A.J., Gries F.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme. 2002. Р. 378–85.

4. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of diabetic neuropathy. Ann. Intern. Med. 1995;122:561–68.

5. Ziegler D. Treatment of neuropathic pain. In: Textbook of Diabetic Neuropathy, Thieme. 2002. Р. 211–24.

6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 8-й выпуск. М., 2017.

7. Freeman R., Urso-Dr-Cruz E., Emir B. Efficacy, safety, and tolerability of pregabilin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy: finding from seven randomized, controlled trials across a range of doses. Diabetes Care. 2008;31(7):1448–54.

8. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic painevaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible and fixed-dose regimens.Pain. 2005;115(3):254–63.

9. Mallison R., Tilke C., Brasser M., Pittrow D. Efficacy and tolerability of pregabalin in patients with neuropathic pain. Observational study under clinical practice conditions. MMW Fortschr. Med. 2007;(149):13–20.

10. Portenoy R., et al. Poster presented at the 25th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society; 3–6 May 2006; San Antonio, Texas.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е.Ю. Комелягина – к.м.н., зав. отделением диабетической стопы ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», Москва; e-mail: komelelena@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также