Терапевтический справочник. Путеводитель врачебных назначений №1 (3) / 2016
Диабетическая полиневропатия
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Диабетическая полиневропатия (ДПН) – дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия, самое частое осложнение сахарного диабета, которое наблюдается у 50% пациентов с этим заболеванием. Учитывая перестройки, происходящие в российской медицине в настоящее время, умение поставить правильный диагноз ДПН и назначить адекватное лечение представляется особенно актуальным для терапевтов.
Поражение периферических нервов является типичным поздним осложнением при 1-м и 2-м типах сахарного диабета (СД). Известны генерализованные (полиневропатия), фокальные (мононевропатия), мультифокальные (множественные мононевропатии) варианты диабетических невропатий, а также особые формы диабетических невропатий – торакоабдоминальная радикулопатия, проксимальная диабетическая амиотрофия (плексопатия). Среди многообразных форм невропатий при СД особое место занимает диабетическая дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДПН), которая создает наибольшие медико-социальные и медико-экономические проблемы в неврологии, эндокринологии и терапии из-за высокой частоты встречаемости (более 90% среди всех случаев диабетических невропатий), тяжести течения, нарушения качества жизни, трудоспособности и ухудшения прогноза в отношении длительности жизни.
Из определения ДПН следует несколько важных заключений.
Во-первых, наличие ДПН можно доказать с помощью объективного метода исследования функции периферических нервов – электромиографии (ЭМГ).
Во-вторых, ДПН может быть субклинической, т.е. в отсутствие жалоб и неврологических признаков она может быть выявлена при обследовании.
В-третьих, при ДПН должно быть диагностировано наличие СД в соответствии с международными критериями. Наконец, у 10% больных с СД могут быть не диабетические, а другие варианты полиневропатий (связанная с дефицитом витамина В12, гипотиреоидная, хроническая воспалительная демиелинизирующая и т.д.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симметричная дистальная сенсорно-моторная полиневропатия наиболее часто встречается в клинической практике врача, развивается медленно, имеет субклиническую фазу и может быть манифестным проявлением СД 2 типа. ДПН относится к т.н. зависящим от длины нервов невропатиям, поэтому ее фенотип достаточно типичен: спонтанные сенсорные симптомы и неврологический дефицит всегда преобладают в ногах, в дистальных отделах (пальцы, стопы, голени), чувствительные нарушения всегда доминируют над двигательными, никогда не развиваются быстро. Генерализованное поражение периферических нервов проявляется одновременным страданием соматических (двигательных и чувствительных) и автономных нервных волокон.
ДПН чаще всего возникает после 9-15 лет течения СД. Спонтанные субъективные неприятные ощущения при ДПН включают стреляющие, ноющие боли, жжение, парестезии («покалывании иголками», «ползание мурашек»), онемение. Многие больные отмечают судороги (крампи) в икроножных мышцах, которые возникают в состоянии покоя или при нагрузках.
Полиневропатия начинается с поражения дистальных отделов ног и затем распространяется проксимально. Чувствительные нарушения всегда доминируют в клинической картине. В неврологическом статусе неврологический дефицит характеризуется снижением поверхностной чувствительности (болевая, температурная), глубокой чувствительности (вибрационная) и ахилловых рефлексов. Двигательные нарушения – слабость и атрофии мышц стоп и голеней – наблюдаются на более поздних стадиях заболевания.
Клинические проявления автономной полиневропатии многообразны и определяются преимущественным поражением тех или иных отделов автономной нервной системы. Для нее типичны ортостатическая гипотония, нарушения потоотделения, функции сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, мочевой систем, эректильная дисфункция, нарушения зрачковых реакций.
Нарушения зрачковых реакций проявляются уменьшенным диаметром зрачка при адаптации к темноте, отсутствием или очень медленным и неполным расширением зрачка.
Нарушение потоотделения проявляется сухостью кожи на стопах и ладонях, гиперкератозом, появлением омозолений, кожных трещин, что является основой для развития диабетических язв стоп.
Нарушения регуляции артериального давления (АД) наиболее часто проявляются ортостатической артериальной гипотонией – снижением АД более чем на 20 мм рт.ст. после перехода из положения лежа в положение стоя. Клинически ортостатическая артериальная гипотония проявляется головокружением, «потемнением в глазах» – липотимическим состоянием, а в тяжелых случаях приводит к обмороку (синкопе) – потере сознания, связанному с крайне низким АД. Еще одним вариантом автономной невропатии может быть нарушение суточного ритма АД, когда в ночное время АД существенно выше, чем в дневные часы.
Нарушение иннервации сердца на ранних стадиях проявляется стабильной тахикардией в состоянии покоя.
Нарушения моторики ЖКТ клинически проявляются тошнотой, рвотой, анорексией, чувством раннего насыщения и переполнения желудка, болями в животе, нередко – снижением массы тела. Поражение автономной иннервации тонкой кишки вызывает нарушение его сократительной способности, задержку содержимого кишечника, провоцирующую рост условно-патогенной микрофлоры. Нарушение функции α2-адрен...
