Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия остается ведущей причиной слепоты у больных сахарным диабетом. По результатам эпидемиологического исследования WESDR (The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), у пациентов с сахарным диабетом, заболевших в возрасте после 30 лет, при длительности заболевания менее 5 лет диабетическая ретинопатия развивается в 29% случаев, а при длительности свыше 15 лет – в 78%.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является специфическим поздним осложнением сахарного диабета (СД), развивающимся, как правило, последовательно – от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией сосудов сетчатки, до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ

К факторам риска развития диабетической ретинопатии (ДР) относятся:

• длительность СД;
• тип лечения СД;
• гипергликемия, уровень гликированного гемоглобина (НbА1c) выше 7%;
• резкие колебания уровня глюкозы в крови;
• диабетическая нефропатия (микроальбуминурия);
• артериальная гипертензия – уровень АД выше 140/85 мм.рт.ст.;
• дислипидемия – уровень общего холестерина выше 4,8 ммоль/л, триглицеридов – выше 1,7 ммоль/л, ЛПНП – выше 1,8 ммоль/л, ЛПВП – ниже 1,2 ммоль/л;
• пубертатный период;
• беременность;
• абдоминально-висцеральное ожирение, индекс массы тела у женщин выше 24 кг/м2, у мужчин – выше 25 кг/м2;
• наследственная предрасположенность.

Выше уже отмечалась численная зависимость риска развития ДР от стажа СД у пациентов старше 30 лет. Еще один показательный факт: по результатам исследования WESDR у пациентов, заболевших СД в возрасте до 30 лет, при длительности заболевания менее 2 лет ДР развивается менее, чем в 2% случаев, а при длительности заболевания свыше 15 лет в той же возрастной группе этот показатель достигает уже 98%.

Обусловленность осложнений СД длительным воздействием на ткани высоких концентраций глюкозы была подтверждена в проспективном исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). При этом было показано, что интенсивная инсулинотерапия у больных СД 1 типа снижает риск развития ДР на 76% и по сравнению с обычной инсулинотерапией замедляет ее прогрессирование.

Корелляция между ДР и уровнем НbА1c была продемонстрирована в исследовании UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study): снижение НbА1c на 1% уменьшает частоту микроангиопатий на 35%.

Согласно результатам другого «диабетического» исследования – ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), снижение систолического артериального давления (САД) на 10 мм рт. ст. снижает риск развития ДР и потери зрения на 35% и 50% соответственно.

ПАТОГЕНЕЗ

Ключевую роль в патогенезе сосудистых осложнений СД играет эндотелиальная дисфункция. Эндотелий выполняет следующие функции: регулирует тонус сосудов за счет образования сосудорасширяющих (оксид азота), и сосудосуживающих (эндотелин-1, простагландин Н2 и др.) веществ, участвует в гомеостазе свертывающей системы крови, регулирует проницаемость стенки сосудов (свободные радикалы, протеинкиназа С), участвует в ремоделировании сосудов за счет ростовых факторов, образует молекулы адгезии.

Гипергликемия запускает каскад патологических изменений:

• неферментное гликирование (гликозилирование белков с образованием конечных продуктов гликозилирования – КПГ);
• активация полиолового пути окисления глюкозы;
• активация протеинкиназы С (ПКС).

Под воздействием КПГ происходит утолщение базальной мембраны, сужение просвета капилляров и нарушение их функции, образование свободных радикалов кислорода. При активации полиолового пути окисления под влиянием фермента альдозоредуктазы глюкоза превращается в сорбитол, что вызывает истощение никотинамидадениндинуклеотидфосфата (NADPH), участвующего в регенерации антиоксидантных молекул и являющегося важным компонентом NOсинтетазы (NOS). Вследствие этого сорбитол не диффундирует через мембрану клетки, что приводит к осмотическому стрессу.

Далее сорбитол метаболизирует во фруктозу, что приводит к повышению синтеза диацилглицерола (ДАГ), активирующего ПКС, которая оказывает негативное влияние на функцию эндотелия. В частности, она вызывает активацию ферментов, образующих супероксид (NADPH-оксидаза), расщепление эндотелиальной NOS (eNOS) и уменьшение продукции NO в эндотелии, увеличение концентрации эндотелина-1, ингибирование фибринолиза и увеличение продукции факторов роста – сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), эпидермального ростового фактора (EGF), фактора роста фибробластов (FGF).

Гипергликемия снижает активность факторов антиоксидантной защиты: супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы, NADPH, витаминов С (аскорбиновой кислоты) и Е (альфа-токоферола). Это вызывает развитие окислительного стресса и способствует прогрессированию эндотелиальной дисфункции.

ДР является микроангиопатией с поражением прекапиллярных артериол, капилляров и посткапиллярных венул на фоне СД. Самые ранние структурные изменения возникают в капиллярах, расположенных во внутреннем плексиформном слое: происходит утрата пристеночных перицитов, утолщение базальной мембраны, гибель эндотелиальных клеток и нарушается перфузия капилляров. Гипоксия сетчатки (важным медиатором этого процесса является HIF-1 – hypoxiainducible factor 1) приводит к повышению уровня проангиоген...

А.М. Мкртумян, Н.А. Гаврилова