Диагностическая ценность ранней эхографии у беременных группы риска по врастанию плаценты

Цель: Изучить диагностическую ценность ультразвукового исследования (УЗИ) в 5–10 недель беременности у женщин с факторами риска врастания плаценты (ВП). Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ данных 181 женщины. Критерий включения: рубец на матке. Выполнено УЗИ в 5–10 недель беременности, роды в ПЦ ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара в 2017–2019 гг. Исследовали связь между ВП и потенциальными предикторами, включая УЗ-признаки (низкое положение плодного яйца (ПЯ) в полости матки; имплантация ПЯ на рубце; гиперваскулярный паттерн в области имплантации; деформация контура матки в области имплантации; ретрохориальная гематома) и материнские клинико-демографические параметры (возраст; паритет; число кесаревых сечений (КС); другие операции на матке). Результаты: Диагностическая значимость для предикции ВП при прогрессировании беременности выявлена для числа КС в анамнезе (OR=2,30; 95% CI 1,50–3,53; р<0,001), низкого положения ПЯ (OR=17,70; 95% CI 5,87–53,40; р<0,001); увеличения числа УЗ-признаков (+1) (OR=7,37; 95% CI 3,74–14,53; р<0,001). Отсутствие УЗ-признаков имело OR=0,102; 95% CI 0,049–0,21; р<0,001. Паритет и гематома в полости матки имели достоверные отличия только для инвазивных форм ВП (increta, percreta). Низкое положение ПЯ по данным УЗИ в 5–10 недель беременности в сочетании с наличием гематомы в полости матки диагностируют ВП при прогрессировании беременности у женщин с ≥1 рубцом после КС с Se=61,11 (95% CI 48,89–72,38); Sp=88,07 (95% CI 80,47–93,49); LR(+)=5,12 (95% CI 2,98–8,81); LR(-)=0,44 (95% CI 0,33–0,59); PPV=98,98 (95% CI 98,26–99,41); NPV=10,65 (95% CI 8,13–13,83). Заключение: УЗИ в раннем сроке беременности может быть использовано для селективного скри­нинга ВП.

Ранняя диагностика врастания плаценты (ВП) важна для своевременной маршрутизации беременной в крупный центр, специализированный по данной патологии, с возможностью мультидисциплинарного подхода к решению диагностических и лечебных задач, для уточнения диагноза, оценки рисков осложнений и определения индивидуализированной лечебной тактики [1–6].

Скрининг патологической плацентации включает обязательную оценку расположения плаценты относительно рубца на матке во время ультразвукового исследования (УЗИ) во II триместре беременности [7, 8]. Однако признаки ВП могут быть определены по данным УЗИ у 90% беременных с этой патологией уже в I триместре [9–11]. Недостатками опубликованных исследований являются малый объем выборок, неоднородность УЗ-признаков и гестационного возраста на момент исследования, включение только случаев с подтвержденным ВП, а также отсутствие информации о специфичности УЗИ.

Целью работы явилось изучение ценности УЗИ в 5–10 недель беременности для диагностики ВП у женщин с факторами риска.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ данных, накопленных проспективно у беременных, родоразрешенных в Перинатальном центре в структуре ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ПЦ ГБУЗ «ККБ № 2») в 2017–2019 гг.

Анализ данных УЗИ, выполненных в 5–10 недель (до срока комбинированного скрининга I триместра), получен из электронной базы центра перинатальной диагностики ПЦ ГБУЗ «ККБ №2». Данные об исходе родов получены из архивированных историй родов ПЦ. Учитывали срок беременности на момент родоразрешения, наличие и глубину ВП согласно заключению гистологического исследования операционного материала.

Критерии включения: беременные; не менее 1 кесарева сечения (КС) и/или другой операции на матке в анамнезе; выполнено УЗИ малого таза в 5–10 недель беременности; родоразрешение в ПЦ ГБУЗ «ККБ №2».

Критерии исключения: отсутствие доступных анализу данных УЗИ до 11 недель беременности.

Данные о наличии УЗ-признаков ВП были введены в протокол проспективно во время первоначального УЗИ. Два специалиста УЗ-диагностики независимо, не имея данных об исходе беременности и гистологическом исследовании операционного материала при родоразрешении, анализировали описания и сохраненные изображения (при наличии) и распределяли в зависимости от наличия и сочетания анализируемых УЗ-признаков.

Показаниями к УЗИ до 11 недель беременности явились: уточнение срока беременности при нерегулярном менструальном цикле, вагинальные выделения крови, включая кровомазания, тянущие боли внизу живота; желание пациентки, другие. Во всех случаях выполнялась трансвагинальная эхография. Все УЗИ выполнялись на сканерах GE Voluson E6 (GE Healthcare) или Accuvix A30 (Samsung Medison) с эндокавитальными датчиками частотой 4,0–9,0 МГц. При выполнении допплеровского картирования соблюдался принцип безопасности ALARA, термический индекс безопасности (TIb) <1,0. Все случаи ВП верифицировали согласно классификации FIGO (клинически и гистологически) [12, 13].

Ретроспективный дизайн исследования не требовал информированного согласия пациенток на использование обезличенных данных в научных целях.

Соблюдался протокол STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies) для диагностических исследований [14].

Анализировали возможную связь между наличием ВП и глубиной инвазии и потенциальными предикторами, включая 5 УЗ-признаков (низкое положение плодного яйца (ПЯ) в полости матки, имплантация ПЯ на рубце, гиперваскулярный паттерн в миометрии в области имплантации по данным цветового допплеровского картирования, деформация наружного контура матки в области имплантации, ретрохориальная гематома) и 4 материнских клинических и демографических параметра (возраст, паритет, число КС, другие операции на матке) [15].

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен по методологии Cali G. et al. (2018) [15]. Первоначально проводился одномерный статистический анализ с группировкой по категориям пациенток (без ВП, с ВП и по глубине инвазии): тест хи-квадрат (χ2) с поправкой Йейтса или точный критерий Фишера (в случае наличия в таблице сопряженности ожидаемых частот n<5) для категориальных параметров, t-критерий Стьюдента (для численных данных с нормальным распределением) и Mann–Whitney’s U-test (для численных данных, отклоняющихся от нормального закона). Оценка распределения производилась с помощью теста Shapiro–Wilk.

Число КС и число УЗ-признаков ВП были включены в анализ как в исчисляемом для каждого признака виде,...

Макухина Т.Б., Пенжоян Г.А., Донцова М.В., Кривоносова Н.В.