STROKE №4 / 2010
Диагностические критерии и результаты транскраниального допплеровского мониторинга внутриартериальных реперфузионных вмешательств в реальном времени
Предпосылки и цель исследования. Внутриартериальные (ВА) неотложные вмешательства все чаще применяются для лечения острого ишемического инсульта. Мы провели непрерывный транскраниальный допплерографический (ТКДГ) мониторинг во время выполнения этих вмешательств для выявления потенциально опасных изменений кровотока. В статье представлены данные о диагностических критериях и эффективности ТКДГ-мониторинга. Методы. Мы обследовали произвольно отобранных пациентов с острым инсультом, которым проводили процедуры ВА реперфузии по результатам ТКДГ. Анализировали кривые изменения кровотока во время этих процедур и регистрировали появление любых патологических изменений. Результаты. В исследование включали только тех пациентов, которым можно было провести ТКДГ; из 56 подходящих пациентов в исследование включили 51 человека. Проводили следующие ВА вмешательства: ВА введение тканевого активатора плазминогена, удаление тромбов с использованием систем Merci и Penumbra, баллонную ангиопластику и стентирование. По результатам ТКДГ-мониторинга, инъекции контраста вызывали появление сигналов высокой интенсивности и увеличение средней скорости кровотока (ССК). Установка устройства Merci сопровождалась появлением кратковременных сигналов высокой интенсивности с транзиторным снижением ССК на 11,5%. Использование системы Penumbra приводило к появлению сигналов низкой интенсивности с более выраженным транзиторным снижением ССК во время аспирации тромба. При ВА введении тканевого активатора плазминогена значительно увеличивалась ССК — на 7,5% по сравнению с изменениями ССК при установке устройств Merci и Penumbra. При проведении ТКДГ в импульсно-волновом режиме была выявлена реокклюзия у 13 пациентов, артерио-артериальная эмболия – у 2 пациентов, воздушная эмболия – у 2 пациентов и гиперперфузия – у 6 пациентов. В целом ТКДГ-мониторинг был эффективен, положительные результаты лечения зарегистрировали у 23 (49%) пациентов после ВА реперфузионных вмешательств. Выводы. По критериям скорости, интенсивности и показателей изменения кровотока при ТКДГ-мониторинге удалось обнаружить реокклюзию, гиперперфузию, тромбоэмболию или воздушную эмболию во время проведения почти половины проведенных ВА реперфузионных процедур. Полученные данные об изменении гемодинамики могут быть особенно полезны в случае, если проведение неврологического обследования ограничено или отсрочено.
Развитие любой медицинской технологии нуждается в совершенствовании наших знаний относительно методики ее проведения, показаний к применению, а также профилактики осложнений при ее использовании. Внутриартериальные (ВА) спасительные вмешательства все чаще используются для лечения острого ишемического инсульта, но показатели частоты реканализации варьируются в зависимости от методов лечения – механическая реваскуляризация или комбинированная терапия [1–5]. Технический успех, вероятно, зависит от хирурга, а также от опыта проведения операций, поскольку сохраняется соотношение – чем дольше длится процедура, тем хуже исход [6]. Однако влияние установки устройства на характеристики остаточного кровотока остается практически неизвестным. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) позволяет неинвазивным путем оценить изменения кровотока в проксимальных внутричерепных артериях в режиме реального времени. ТКДГ является широко распространенным недорогим методом, позволяющим обнаруживать стенозы, окклюзии, наличие коллатералей, регистрировать микроэмболы во внутричерепных артериях, определять зоны гипо- и гиперперфузии при проведении экстракраниальной реваскуляризации сонных артерий и у пациентов с острым инсультом [7–14]. Головные устройства для проведения ТКДГ-мониторинга пропускают рентгеновское излучение, только передатчики и ручки-замки оставляют небольшой узнаваемый след на изображениях субтракционной ангиографии. Эти рентгеноконтрастные части можно удалить с изображения или вывести из плоскости стандартных проекций, что делает возможным применение ТКДГ-мониторинга при проведении ВА реперфузионных процедур [16]. Цель нашего исследования заключалась в описании диагностических критериев и изучении эффективности неинвазивного ТКДГ-мониторинга по получаемой ультразвуковой картине, верифицированной одновременным диагностическим введением контрастного препарата во время ВА реперфузионных процедур.
Пациенты и методы
В исследование включали произвольно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом, поступавших в отделение неотложной помощи в период с апреля 2007 г. по март 2009 г., которым выполняли катетерную ангиографию перед проведением ВА реперфузионной терапии. Пациентам, поступившим в ранние сроки от момента появления симптомов, указывающих на острый инсульт, в экстренном порядке выполняли бесконтрастную компьютерную томографию (КТ) для исключения внутричерепного кровоизлияния и ручное 2-МГц ТКДГ-исследование для оценки наличия и локализации окклюзий внутричерепных сосудов с использованием ранее опробованной системы Thrombolysis in Brain Ischemia flow grading system [17]. Пациентам с выявленной окклюзией внутричерепных сосудов проводили непрерывный ТКДГ-мониторинг (частота 2 МГц, частота повторения импульсов 8 кГц, рабочий цикл 6,4%; пространственно-временной пик средней интенсивности 238 мВт/см2, механический индекс 0,24; режим ТКДГ – импульсный, оборудование компании Spencer Technologies) на участке с наиболее слабыми определяемыми сигналами остаточного кровотока в рамках стандартов оказания помощи в нашем учреждении, придерживаясь ранее опубликованного протокола [9, 18, 21]. Мы использовали стандартные головные удерживающие устройства (Marc series; Spencer Technologies) для сохранения угла облучения сосуда. У пациентов с окклюзией в вертебрально-базилярной системе ТКДГ-мониторинг кровотока в проксимальном отделе основной артерии проводили через транстемпоральное окно с описанными ранее характеристиками облучения в импульсном режиме ТКДГ [19].
При включении пациентов в исследование использовали следующие критерии. Во-первых, пациентам, поступившим в течение 3 часов от момента появления симптомов, выполняли системный тромболизис в соответствии с действующими стандартами [20]. Включили только тех пациентов, у которых выполнение ТКДГ было возможным. Если окклюзия, по результатам ТКДГ, сохранялась или не происходило клинического улучшения в течение 30–60 минут после внутривенной индузии тканевого активатора плазминогена, с пациентами или их родственниками согласовывали вопрос о проведении дополнительной катетерной ангиографии и последующей ВА реперфузионной терапии. Во-вторых, ТКДГ выполняли пациентам с инвалидизирующим неврологическим дефицитом либо при наличии противопоказаний к проведению внутривенного тромболизиса, а также пациентам, поступившим позже 3 часов от момента появления симптомов. При выявлении проксимальной окклюзии артерий лечащие врачи предлагали проведение ВА реперфузии и при согласии пациентов переводили их в отделение ангиографии при непрерывном ТКДГ-мониторинге остаточного кровотока. Всем пациентам провели диагностическую катетерную цифровую субтракционную ангиографию для определения наличия поражения, поддающегося вмешательству, а окклюзии классифицировали в соответствии со шкалой Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) [22]. Нейрохирург совместно с леча-щим врачом-неврологом выбирали метод лечения – механическую или комбинированную реперфузионную терапию. Хирурги в ходе выполнени...
