Диагностические ошибки и диализные осложнения – факторы неблагоприятного прогноза в 4–5-й стадиях хронической болезни почек

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2018.2.77-80

03.08.2018
261

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, кафедра нефрологии и гемодиализа; Москва, Россия

В обзоре обсуждаются факторы прогноза при хронической болезни почек и при диализных осложнениях, а также выбор метода заместительной почечной терапии.

Внедрение в нефрологическую практику понятия хронической болезни почек (ХБП) расширило возможности раннего выявления маркеров хронического почечного повреждения, а также улучшило мониторинг за прогрессированием и выявление показаний к заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1, 2]. Плановая ЗПТ наиболее эффективна. Однако показания к началу ЗПТ и прогноз нефропатии определяются не только тяжестью нарушения жизнеобеспечиваюшей функции почек (стадией ХБП), но и основным заболеванием. Его поздняя диагностика, не достаточно активное лечение, незнание вариантов течения могут приводить к экстренной диализной терапии. Для больных, находящихся на длительной ЗПТ, неблагоприятными прогностическими факторами считаются сердечно-сосудистые, инфекционные и эндокринные осложнения, β2-микроглобулиновый амилоидоз, malnutrition, приобретенная кистозная болезнь почек (ПКБП).

Влияние на прогноз основного диагноза и стадии хронической болезни почек

Сегодня основные ориентиры прогноза во многом связывают со стадией ХБП, определяющей экстренность или плановый режим диализной терапии. В РФ значительная часть больных нефропатиями вследствие инкомплаентности и несовершенства диагностики, затрудняющих адекватную фармакотерапию, поступают в критическом состоянии на экстренный гемодиализ, неблагоприятный прогностически. ХБП не должна рассматриваться как диагноз, является наднозологическим понятием, поскольку отражает прогрессирование как первичных нефритов, так и вторичных сосудистых и метаболических нефропатий [3]. Недопустимы как замена основного почечного диагноза на ХБП, нередко практикуемая, так и неверная диагностика.

Прогностическое значение основного диагноза. Нередко у больных 4–5-й стадиями ХБП диагноз первичного хронического нефрита фигурирует вместо вторичного нефрита при системных заболеваниях соединительной ткани, диабетической нефропатии (ДН), ишемической болезни почек (ИБП), хронической миеломной нефропатии, генерализованного амилоидоза. Для дифференциальной диагностики должны использоваться иммунотесты на БПГН (АНЦА, аБМК, СКГ, аФЛ, АНФ, аДНК), трепанобиопсия для диагностики множественной миеломы, биопсия слизистой десны, прямой кишки с окраской на амилоид, УЗДГ и ангиография почечных артерий с целью диагностики ИБП. Для больного ХБП с нормальными размерами почек и высокой протеинурией оправданно выполнение биопсии почки, а при ассоциации ХБП с хроническим прогрессирующим заболеванием печени неустановленной этиологии показана биопсия печени. Допущенная ошибка в основном диагнозе может крайне неблагоприятно отразиться на прогнозе больного. При этом вследствие неадекватной фармакотерапии ускоряется прогрессирование ХБП и экстраренальных проявлений, возникает потребность в экстренном диализе. С другой стороны, обоснованная терапия – иммуносупрессанты при системных васкулитах, химиотерапия при множественной миеломе, ангиопластика при ИБП – может стабилизировать остаточную функцию почек [4–7]. При ДН комплексная терапия в виде компенсации диабета, включая при его нестабильности имплантацию инсулиновой помпы, коррекции трудноконтролируемой гипертензии с гипергидратацией, лечения инфекции мочевых путей (ИМП), может существенно отсрочить диализное лечение [8, 9].

...

Список литературы

  1. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement KDIGO. Kidney Int. 2005;67:2089–2100. Doi: 10.1111/j.1523–1755.2005.00365.x
  2. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология. 2002;6(4):11–17.
  3. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. Нефрология. М., 2016. С. 25–78.
  4. Guillevin L. Treatment of severe and/or refractory ANCA-associated vasculitis. Curr. Rheumatol. Rep. 2014;16:430. Doi: 10.1007/s11926-014-0430-y
  5. Jayne D. New-generation therapy for ANCA-associated vasculitis. Clin. Exp. Nephrol. 2013;17:694–696. Doi: 10.1007/s10157-013-0855-z
  6. Dimopoulos M.A., Roussou M. Reversibility of renal impairment in patients with multiple myeloma with bortezomib-based regimens. Clin. Lymphoma Myeloma. 2009;9:302–306. Doi: 10.3816/CLM.2009.n.059
  7. Cooper C.J., Murphy T.P., Cutlip D.E. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N. Engl. J. Med. 2014;370:13–22. Doi: 10.1056/NEJMoa1310753
  8. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabeyes. ADVANCE Group. N. Engl. J. Med. 2008;358:2560–2572. Doi: 10.1056/NEJMoa0802987
  9. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М., 2009.
  10. Шутов Е.В. Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа / Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. Нефрология. М., 2016. С. 655–664. [Shutov E.V. Treatment of patients with chronic stage 5 kidney disease by peritoneal dialysis. Ed. by E.M. SHilova, А.V. Smirnova, N.L. Kozlovskoj. Nefrologiya. Moscow, 2016. P. 655–664.
  11. Sinnakirouchenan R., Holley J.L. Peritoneal dialysis versus hemodialysis : risks, benefits, and access issues. Adv. Chronic. Kidney Dis. 2011;18:428–432. Doi: 10.1053/j.ackd.2011.09.001
  12. Мойсюк Я.Г., Ватазин А.В., Прокопенко Е.И., Томилина Н.А. Болезни трансплантированной почки / Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. Нефрология. М., 2016. С. 756–759.
  13. Lukowsky L.R., Kneifets L. Nutritional predictors of early mortality in incident hemodialysis patients. Int. Urol. Nephrol. 2014;46:129–140. Doi: 10.1007/s11255-013-0459-2
  14. Милованов Ю.С. Питание больных ХБП на гемодиализе и перитонeальном диализе. Лечение почечной недостаточности. М. 2011;2:423–440.
  15. Ruperto M., Sanchez-Muniz F.J. A clinical approach to the nutritional care in protein-energy wasting hemodialysis patients. Nutr. Hosp. 2014;29:735–750. Doi: 10.3305/nh.2014.29.4.7222
  16. Sabatino A., Regolisti G., Antonucci E. Intradialytic parenteral nutrition in end-stage renal disease. J. Nephrol. 2014;27:377–383. Doi: 10.1007/s40620-014-0051-6.
  17. Foley R.N. Chronic kidney disease: Levels of phosphorus and patients outcomes. Nat. Rev. Nephrol. 2011;7:428–430. Doi: 10.1038/nrneph.2011.87.
  18. Covic A., Kothawala P., Bernal M. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:1506–1523. Doi: 10.1093/ndt/gfn613.
  19. Floege J. Kim J. Serum iPTH, calcium and phosphate and the risk of mortality in European hemodialysis population. Nephrol. Dial. Tranaplant. 2011;26:1948–1955. Doi: 10.1093/ndt/gfq219.
  20. Ichii M., Ishimura E., Okuno S. Decreases in parathyroid gland volume after cinacalcet treatment in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin. Nephrol. Pract. 2010;115:195–202. Doi: 10.1159/000313035.
  21. Raggi P., Chertow G.M., Urena-Torres P. The ADVANCE study: a randomized study to evaluate the effect of cinacalcet plus low dose of vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis. Nephrol. Dial. Tranaplant. 2011;26:1327–1339. Doi: 10.1093/ndt/gfq725.
  22. Kayzer C.A., de Borst M.H., Van Den Berg E. Calcification propencity and survival among renal transplant patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;27:1–10. Doi: 10.1681/ASN.2014070670.
  23. Yokoyama K., Fukagawa M., Shigematsu T. Multicenter study of etelcalcetide in Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2017;2:634–644. Doi: 10.1016/j.ekir.2017.01.016.
  24. Komada H., Taniguchi M., Wada A. Parathyroidectomia and survival among Japanese hemodialysis patients, Kidney Int. 2015;88:350–359. Doi: 10.1038/ki.2015.72
  25. Радченко В.Г., Нечаев В.В., Ряснянский В.Ю., Команденко М.С. Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу. СПБ, 1996.
  26. Noto H., Raskin P. Hepatitis C and Diabetes. J. Diabetes Complications. 2006;20:113–120. Doi: 10.1016/j.jdiacomp.2006.01.001
  27. Николаев А.Ю. Хроническая болезнь почек при алкогольной болезни. Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов / Под ред. В.С. Моисеева. М. 2014;2:176–199.
  28. Николаев А.Ю. Альбуминовый диализ. Острая почечная недостаточность / Под ред. В.М. Ермоленко, А.Ю. Николаева. М. 2017;2:92–93.
  29. Santoro A., Faenza S., Macini E. Prometheus system: a technological support in liver failure. Transplant. Proc. 2006;38:1078–1082. Doi: 10.1016/j.transproceed.2006.02.017
  30. Данович Г.М. Трансплантация почки. М., 2013.
  31. Roth D., Bloom R. Selection and management of hepatitis C virus-infected patients for the kidney transplant waiting list. Contrib. Nephrol. 2012; 76:66–76. Doi: 10.1159/000333774.
  32. Sawinski D., Kaur N., Ajeti A. Treatment of Hepatitis C in renal transplant recipients with direct- acting antiviral agents. Am. J. Transplant. 2016;16:1588–1595. Doi: 10.1111/ajt.13620.
  33. Зубкин М.П., Червинко В.И., Крюков Е.В. Хроническая HCV-инфекция в условиях заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. 2016;18:374–387.
  34. Eason J.D., Gonwa T.A., Davis C.L. Proceedings of consensus conference on simultaneous liver kidney transplantation. Am. J. Transplant. 2008;8:2243–2251. Doi: 10.1111/j.1600-6143.2008.02416.x.
  35. Николаев А.Ю. Инфекционный эндокардит. Лечение почечной недостаточности. М., 2011;2:463–464.
  36. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность. Нефрология. Под ред. И.Е. Тареевой. Медицина, 2000. С. 596–658.
  37. Ishikawa I., Yasuhito S. Ten year prospective study on the development of renal cancer in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1990;26:452–458.
  38. Concolmo G., Lubrano C. Acquired cystic disease of the kidney. Urology. 1993;41:170–175.
  39. Kiss E., Keusch G. Zanetti M. Dialysis-related amyloidosis revisited. AJR . 2005;185:1460–1467. Doi: 10.2214/AJR.04.1309.
  40. Cheung A., Rocco M.V. Serum beta-2-microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: resuls of the HEMO study. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;17:546–555. Doi: 10.1681/ASN.2005020132.
  41. Okuno S., Ishimuro E., Kohno K. Serum beta-2-microglobulin level is a significant predictor of mortality in maintenance hemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:571–577. Doi: 10.1093/ndt/gfn521.
  42. Canaud B. Effect of online hemodiafiltration on morbidity and mortality of chronic kidney disease patients. Contrib. Nephrol. 2007;158:216–224. Doi: 10.1159/000107253.
  43. Penne L., van der Weerd.N.C. Blankestijn P. Role of residual kidney function and convective volume on change in beta-2-microglobulin level in hemodiafiltration patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;5:80–86. Doi: 10.2215/CJN.03340509
  44. Jadoul M., Drucke T., Zingraff L. Does dialysis-related amylodosis regress after transplantation? Nephrol. Dial. Transplant. 1997;12:655–657.

Об авторах / Для корреспонденции

Николаев А.Ю. – профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ; Москва, Россия
E-mail: nickolaev.aleksei2011@ yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь