Диагностический алгоритм и разумная терапия пациентов с обструктивным апноэ сна и резистентной артериальной гипертензией

Обоснование. Обструктивное апноэ сна (ОАС), являясь самостоятельным заболеванием, тесно связано с коморбидной патологией, такой как ожирение, артериальная гипертензия (АГ), нарушение углеводного обмена, дислипидемия. Терапия постоянным положительным воздухоносным давлением (СРАР-терапия; Continuous Positive Airway Pressure) является основополагающей лечебной доктриной для пациентов с ОАС. Однако эффекты СРАР-терапии по нормализации цифр артериального давления у пациентов с ОАС и резистентной артериальной гипертензией (РАГ) остаются плохо понимаемыми и малоиспользуемыми в практике терапевта. Целью данной публикации стала демонстрация разумной диагностической и лечебной стратегии лекарственной и немедикаментозной терапии ОАС на примере коморбидного пациента ОАС+РАГ. Заключение. Современные диагностические алгоритмы ОАС реалистичны и исполнимы в повседневной врачебной практике. Они позволяют выполнять достоверную диагностику ОАС в стационарных и амбулаторных условиях. Длительно проводимая СРАР-терапия пациентов с ОАС+РАГ является жизнь-сберегающей технологией с высокой приверженностью пациентов и обладает выраженным клиническим эффектом. Необходимо расширять границы раннего применения СРАР-терапии, особенно в отношении пациентов с ОАС c коморбидной патологией.

Для цитирования: Горбунова М.В., Бабак С.Л., Малявин А.Г. Диагностический алгоритм и разумная терапия пациентов с обструктивным апноэ сна и резистентной артериальной гипертензией. Фарматека. 2019;26(5):138–43. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.138-143

Введение

На сегодняшний день существует клиническое определение обструктивного апноэ сна (ОАС), достигнутое путем консенсуса специалистов в области пульмонологии, кардиологии, медицины сна. ОАС – гетерогенное парасомническое (сопровождающим сон) заболевание, характеризующееся глоточными коллапсами (дыхательными паузами более 10 секунд) в период сна с сохраненными респираторными усилиями, частыми ночными десатурациями (падением насыщения артериальной крови кислородом) и наличием дневных проявлений (избыточная сонливость, артериальная гипертензия, сердечные аритмии, инсулинрезистентность, метаболические нарушения), варьирующихся во времени и интенсивности, связанных с тяжестью заболевания (рис. 1) [1]. Тяжесть заболевания описывается суммарным числом событий узости (гипопноэ) и окклюзии (апноэ) глотки к 1-му часу регистрации сна (индекс апноэ-гипопноэ=ИАГ). Индекс ИАГ свыше 5 соб./ч соответствует началу болезни. ИАГ от 5 до 15 соб./ч соответствует легкому течению заболевания, ИАГ от 15 до 30 соб./ч – среднетяжелому и ИАГ свыше 30 соб./ч – тяжелому течению заболевания [2].

Связь между ОАС, факторами риска сосудистых заболеваний, метаболическими нарушениями и самими сосудистыми заболеваниями была описана в крупных проспективных клинических исследованиях [3, 4]. Более того, обнаружено, что ОАС служит независимым предиктором развития артериальной гипертензии (АГ), при этом степень тяжести ОАС коррелировала с уровнем артериального давления (АД) с поправкой на возраст, ожирение, пол [5]. В работе A.G. Logan et al. (2001) у пациентов с ожирением и апноэ впервые было верифицировано формирование резистентной АГ (РАГ). В настоящее время ОАС считается наиболее частой причиной развития РАГ, при которой изменение образа жизни и рациональная комбинированная терапия с применением адекватных доз не менее трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик, не приводят к достижению целевого уровня АД [6, 7]. По данным современных рандомизированных клинических исследований (РКИ), процент пациентов с ОАС среди всех больных РАГ достигает 64% [8].

Терапия постоянным положительным воздухоносным давлением – СРАР-терапия (Continuous Positive Airway Pressure) в настоящее время cчитается патогенетическим методом терапии пациентов с ОАС (рис. 2) [9]. Особая выгода от применения СРАР-терапии установлена для пациентов с ОАС+РАГ. Мета-анализ 28 РКИ выявил значительное снижение АД на фоне СРАР-терапии даже после исключения влияния таких факторов, как степень тяжести ОАС и наличие дневной сонливости [10].

Особый интерес представляет исследование HIPARGO (рандомизированное многоцентровое открытое в параллельных группах) пациентов с ОАС+РАГ среднетяжелого и тяжелого течения. После 12 недель терапии комбинированная коррекция (лекарственная терапия+СРАР) имела достоверно выраженное снижение АД (среднесуточное диастолическое АД [ДАД] и среднее АД). Установлена нормализация циркадного ритма АД при комбинированной коррекции: доля пациентов «non-dippers» уменьшилась на 10%. Обнаружена положительная корреляционная связь между продолжительностью использования СРАР-терапии и ее гипотензивным эффектом. Линейный регрессионный анализ установил снижение АД на уровень -1,3 мм рт.ст. при каждом дополнительном часе использования СРАР-терапии [11].

Сравнение режимов лекарственной терапии с режимами комбинированной коррекции, включившими СРАР-терапию, позволило сделать вывод об очевидном преимуществе последней по нормализации цифр АД (среднесуточные ДАД и среднее АД), циркадного ритма и устранении резистентности АГ к медикаментозной терапии, что снижало риски фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ОАС+РАГ среднетяжелого и тяжелого течения [12, 13].

В настоящей публикации мы постарались на клиническом примере продемонстрировать наиболее эффект...

М.В. Горбунова, С.Л. Бабак, А.Г. Малявин