Медицинский Вестник №24 (601) / 2012
Диагностическое значение кожного зуда: редкие случаи
Если врача общей практики попросить с ходу назвать несколько причин кожного зуда, он без труда вспомнит сахарный диабет, аллергический дерматит и механическую желтуху. Затем, напрягшись, возможно, дополнит этот короткий список чесоткой и уремией. Однако клинических ситуаций, при которых кожный зуд различной интенсивности может оказаться ведущим симптомом, куда больше. Заболевания печени (гепатит, цирроз, рак), амилоидоз почек, как гипотиреоз, так и гипертиреоз, и другие. Одно из них хотелось бы рассмотреть в настоящем разборе. Эта история демонстрирует заболевание, при котором кожный зуд может быть не только одним из симптомов, но и проявлением дебюта болезни.
Если врача общей практики попросить с ходу назвать несколько причин кожного зуда, он без труда вспомнит сахарный диабет, аллергический дерматит и механическую желтуху. Затем, напрягшись, возможно, дополнит этот короткий список чесоткой и уремией. Однако клинических ситуаций, при которых кожный зуд различной интенсивности может оказаться ведущим симптомом, куда больше. Заболевания печени (гепатит, цирроз, рак), амилоидоз почек, как гипотиреоз, так и гипертиреоз, и другие. Одно из них хотелось бы рассмотреть в настоящем разборе. Эта история демонстрирует заболевание, при котором кожный зуд может быть не только одним из симптомов, но и проявлением дебюта болезни.
Когда зуд стал ежедневным
Пациент Л., 56 лет, бухгалтер, поступил в стационар 16.05.2009 г. с жалобами на кожный зуд, потливость, периодически возникающие боли за грудиной, снижение работоспособности. Из анамнеза известно, что ухудшение самочувствия начал отмечать около года назад, когда ежедневный кожный зуд заставил обратиться к терапевту. Врач не нашел объективных отклонений в состоянии пациента и направил его к дерматологу, который, рекомендовав обратиться к аллергологу, назначил «цинковую болтушку». Зуд иногда был слабым, но нередко носил интенсивный характер, особенно в ночные часы. В ноябре 2008 г. впервые поднялась температура до 37,4 °С, и с этого времени субфебрилитет стал возникать ежемесячно, иногда раз в несколько дней, иногда — по несколько дней подряд.
Аллерголог по результатам специализированного обследования в качестве причины зуда объявил домашнюю пыль. Были назначены антигистаминные средства и даны рекомендации по элиминации аллергена. Около месяца на фоне лечения самочувствие Л. было удовлетворительным, хотя эпизоды субфебрильной температуры повторялись. А в декабре обратил внимание на потливость как днем, так и в ночные часы. При повторном обращении к участковому терапевту был заподозрен хронический бронхит, проведены рентгенография легких (патологии не выявила) и клинический анализ крови. Обращали на себя внимание снижение гемоглобина (113 г/л), эритроцитов (3,9х1012), повышение СОЭ до 34 мм/ч; лейкоциты 6,3х109, лейкоцитарная формула не изменена.
Хотя явных признаков инфекционно-воспалительного процесса не обнаружили, пациенту назначили недельный курс аугментина. Эффекта от лечения не было, а в феврале 2009 г. стал отмечать не связанные с нагрузкой боли за грудиной, особенно при употреблении алкоголя. При ЭКГ найдены диффузные изменения миокарда, передний левый гемиблок. Направлен к кардиологу для исключения ИБС. При проведении велоэргометрии исследование было прекращено до достижения субмаксимальной нагрузки из-за одышки и резкого ухудшения самочувствия (сильная слабость, сердцебиение, потливость, головокружение). Был выставлен диагноз: «стенокардия напряжения 2 ФК».
Несмотря на лечение, самочувствие пациента оставалось прежним: упорный кожный зуд, потливость, боли за грудиной, присоединившаяся одышка, периоды субфебрилитета, снижение работоспособности. В середине мая он снова обратился в поликлинику и был госпитализирован.
При поступлении в стационар объективно состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноваты, красная кайма губ бледная. Грудная клетка обычной формы. Дыхательная экскурсия снижена справа. Перкуторно справа сзади от верхнего угла лопатки определяется притупление, переходящее книзу в задних и боковых отделах в тупой звук. Дыхание в указанной области не выслушивается; слева дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 24 в минуту. Левая граница сердца смещена на 2 см от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, негромкий систолический шум над верхушкой; ритм правильный, 100 ударов в минуту. Язык умеренно обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий, болезненный в мезогастрии при глубокой пальпации. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Дизурии нет.
Был выставлен диагноз ИБС «Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Хрон...
