Диагностика анемического синдрома у больных с активным ревматоидным артритом

Аннотация. Анемия остается одной из наиболее распространенных сопутствующих патологий, которая влияет на прогноз основного заболевания и качество жизни пациента.
Цель – разработать алгоритм с использованием гепсидина для дифференциальной диагностики анемии хронического воспаления (АХВ) от истинной железодефицитной анемии (ЖДА) у больных с активным ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Исследование являлось проспективным. В анализ были включены 78 больных РА с высокой активностью воспалительного процесса по DAS28-СОЭ. Набор пациентов проводился последовательно, при поступлении на госпитализацию в НИИ им. В.А. Насоновой. Критерием анемии считалось снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л для женщин и ниже 130 г/л для мужчин. В зависимости от уровня гемоглобина участники были разделены на основную (с анемией, n = 47) и контрольную (без анемии, n = 29) группы. У всех пациентов проводились оценка индекса DAS28, исследование клинических, биохимических показателей крови (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, гепсидин, интерлейкин 6).
Результаты. Среди пациентов с активным РА и анемией (n = 47) в 57,4% случаев (n = 27) была диагностирована изолированная АХВ. Классическая ЖДА была установлена у 20 пациентов (42,6%). Достоверно более высокие значения гепсидина (120,3 ± 56,71 пг/мл) определялись у больных с АХВ по сравнению с группой контроля (90,4 ± 36,9 пг/мл) и больными РА с ЖДА. Корреляция уровня гепсидина с уровнем интерлейкина 6 (rил-6 = 0,81) была получена только в подгруппе с АХВ. У больных с ЖДА и без анемии такой взаимосвязи не выявлено. На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики анемии у пациентов с активным РА.
Заключение. Уровень гепсидина – информативный показатель для дифференциальной диагностики характера анемии при активном воспалении. У больных РА с АХВ выявляются максимально высокие значения гепсидина в сыворотке крови, тогда как при ЖДА они находятся ниже референсных значений. Также в исследовании продемонстрирована важность оси гепсидин – интерлейкин 6.

ВВЕДЕНИЕ

Среди ревматических заболеваний ревматоидный артрит (РА) – одна из наиболее изучаемых и дискуссионных тем. Это обусловлено широким распространением этой нозологии, значительной вариабельностью возраста пациентов, а также вероятностью быстрого прогрессирования заболевания при отсутствии или недостаточной эффективности терапии. Все эти факторы могут существенно влиять на качество жизни, физическое и психоэмоциональное состояние больных, в том числе вне зависимости от активности воспалительного процесса или патогенетической терапии [1, 2].

К числу таких факторов относятся коморбидные состояния, включая анемию – важный и недостаточно изученный аспект сопутствующей патологии при РА [3, 4]. Анемия может быть препятствующим фактором как для снижения активности заболевания, так и для применения некоторых препаратов [5, 6]. Это состояние, по данным литературы, встречается с частотой от 15 до 70% [4, 7, 8] и является самым распространенным гематологическим нарушением при РА [7].

Чаще всего анемию на фоне РА считают проявлением основного заболевания и рассматривают как анемию хронического воспаления (АХВ). В основе многофакторного патогенеза АХВ лежит хронически протекающее воспаление, выступающее ключевым фактором нарушений в цикле метаболизма железа. Кроме того, роль воспаления отмечена в нарушении выработки эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и длительности функционирования эритроцитов.

Как свидетельствуют исследования [5, 9], при РА часто наблюдается диссоциация между воспалительной активностью заболевания и тяжестью анемического синдрома, поскольку наряду с перераспределительным характером нарушения обмена железа, характерного для АХВ, большой процент анемий при РА обусловлен истинным дефицитом железа с развитием железодефицитной анемии (ЖДА). По этой причине долгое время анемия у пациентов с РА расценивалась как ЖДА из-за родства сопутствующих ей биохимических процессов с АХВ [4].

Однако клинической практикой подтверждено, что в случае больных РА данных в пользу высокой воспалительной активности при использовании стандартного набора биохимических тестов (показателей обмена железа) недостаточно для объективной оценки дефицита железа и, как следствие, дифференциальной диагностики ЖДА и АХВ [7–9]. Поэтому установление характера анемии у больных РА по-прежнему остается актуальной проблемой.

Частое необоснованное назначение препаратов железа при недифференцированной анемии на фоне РА определяет не только неэффективную терапию железом, но и назначение препаратов с риском развития осложнений («вторичная перегрузка железом»). В то же время длительная хроническая анемия с дефицитом железа (даже легкой степени) без должной терапии приводит к гипоксии тканей, что особенно опасно для пациентов с кардиологической патологией и хроническими заболеваниями почек [11, 12]. Наряду с этим доказано, что гипоксия тканей, являющаяся неизбежным следствием анемии, может способствовать нарушению процессов, связанных с делением, ростом и запрограммированной смертью клеток, а также с повышением синтеза коллагена и других компонентов фиброзного матрикса [5, 11]. Исследование крупной когорты больных РА с анемией показало, что повышение уровня гемоглобина на фоне проведенного лечения основного заболевания существенно повышает качество жизни и физическое состояние пациентов по сравнению с теми, у кого сохраняется сниженный уровень гемоглобина [13]. Поэтому разграничение АХВ и ЖДА имеет важное значение для клинической практики.

К сожалению, до настоящего времени в ревматологии не разработаны диагностические алгоритмы, позволяющие четко отделить истинную ЖДА от АХВ [6, 14]. За последнее десятилетие в связи с открытием системного регулятора обмена железа – гепсидина – был проведен ряд исследований [10, 15], которые позволяют предположить возможность использования этого биомаркера для диагностики характера анемии в случае иммуновос­палительных заб...

А.С. Семашко, Е.А. Галушко, А.М. Лила