Диагностика и дифференцированное лечение боли в плече

Аннотация. Боль в плече является частой жалобой, с которой пациенты обращаются на прием к неврологу. Она может быть результатом как травматического воздействия, неадекватных повседневных нагрузок, так и следствием хронических заболеваний. В статье рассматриваются основные причины боли в плече, методы ее диагностики и современные подходы к дифференцированному лечению.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным систематического обзора 61 эпидемиологического исследования [1], распространенность боли в плече составляет в среднем 16 (от 0,67 до 55,2) %, а первичная заболеваемость варьируется от 7,7 до 62 случаев на 1000 человек в год. Отмечены возрастная вариабельность частоты жалоб пациентов на боли в плече от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет, а также ее зависимость от экономических и гендерных факторов. Так, в государствах с высоким уровнем дохода она достигает 16,9 против 0,7% в странах с низким уровнем дохода, при этом чаще с болью в плече за медицинской помощью обращаются женщины, чем мужчины (1,6:1) [1, 2].

Перечень этиологических факторов брахиалгического синдрома невероятно обширен – от синдрома «замороженного плеча» до ишемической болезни сердца. Наиболее распространенными его причинами являются скелетно-мышечные (ортопедические) и неврологические заболевания, однако при дифференциальной диагностике следует помнить о возможности отраженной боли на фоне заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, а также онкологических заболеваний как при первичном (опухоль Панкоста), так и при метастатическом поражении периартикулярных тканей плечевого сустава и плечевого сплетения [3].

Тем не менее основным этиологическим фактором возникновения болей в плече являются воспалительные и структурные повреждения самого сустава.

АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ

Адгезивный капсулит плечевого сустава, или синдром «замороженного плеча», известный ранее как плечелопаточный периартрит, развивается вследствие диффузного рубцевания фиброзной тканью капсулы и синовиальных оболочек плечевого сустава, что приводит к тугоподвижности и боли при движениях в нем [4]. Его распространенность в популяции составляет 3–5%, а у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа может достигать 14–20% [4, 5]. Диагноз устанавливается клинически: помимо наличия боли при активных и пассивных движениях, усиливающихся в ночное время, обращают внимание на постепенное нарастание болевого синдрома (в течение 3 мес.), сокращение наружной ротации плеча более чем на 50% (в норме составляет она 150–170 градусов, оценивается при попытке пациента завести руку за голову), гипотрофию дельтовидной мышцы. Визуализационные методы (рентгенография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография), несмотря на то что могут показать утолщение капсульных и перикапсулярных тканей, выявить признаки вторичной остеопении, как правило, используются в целях дифференциальной диагностики адгезивного капсулита с другими причинами боли в регионе [4, 6].

ТЕНДИНИТЫ МЫШЦ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

Тендиниты мышц вращающей манжеты плеча развиваются из-за сдавления и асептического воспаления сухожилий подлопаточной, подостной, малой круглой и надостной мышц в области бугорка плечевой кости, акромиона, акромиально-клювовидного сочленения [7]. Повреждение вращающей манжеты плеча более характерно для пациентов старше 40 лет. Болевой синдром при этом усиливается в случае активных движений в направлении, вовлекающем триггерное сухожилие. Так, при возникновении боли во время отведения руки можно предположить поражение надостной мышцы, если же боль появляется при наружной или внутренней ротации плеча, тогда следует предположить поражение малой круглой, подостной мышц или подлопаточной мышцы соответственно [7, 8].

ОСТЕОАРТРОЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Вне зависимости от генеза (первичный – дегенеративный или вторичный – посттравматический) остеоартроз характеризуется потерей хрящевой ткани сустава и ф...

О.В. Курушина, А.Е. Барулин, А.А. Воробьев, Д.И. Нежинский