Диагностика и лечение инцидентального рака простаты

Инцидентальный рак простаты (ИРП) – рак, выявленный при морфологическом исследовании ткани предстательной железы, удаленной во время трансуретральной резекции (ТУР) или открытой аденомэктомии, в случаях когда результаты предоперационной биопсии простаты не позволили выявить рак предстательной железы. В обзоре литературы представлены данные о частоте встречаемости ИРП, особенностях его диагностики, прогнозирования прогрессирования опухоли и определения подходов к лечению. Большинство вопросов до сих пор не нашло однозначного решения и требует проведения дополнительных исследований.

Определение и стадирование

Инцидентальный рак простаты (ИРП) – рак, выявленный при морфологическом исследовании ткани предстательной железы, удаленной во время трансуретральной резекции (ТУР) или открытой аденомэктомии, в случаях когда результаты предоперационной биопсии простаты не позволили выявить рак предстательной железы (РПЖ). По классификации TNM ИРП соответствуют две стадии: T1a и T1b. Стадия Т1а ставится в случае, если рак занимает менее 5% удаленной ткани, Т1b – более 5% [1].

Введение в диагностику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в 1987 г. позволило выявлять большинство случаев РПЖ на ранней стадии. Так, наиболее часто (40–50%) в настоящее время диагностируют стадию Т1с, при которой РПЖ выявляется по результатам биопсии простаты, выполненной по поводу повышения уровня ПСА [2]. Стоит отметить, что с внедрением в практику определения содержания ПСА частота обнаружения ИРП снизилась в 3 раза [3].

Выявляемость ИРП

По различным данным, частота выявления ИРП колеблется от 3,3 до 12,0%. A. Argyropoulos и соавт. [4] среди 786 человек, которым была выполнена ТУР по поводу аденомы простаты, у 34 (4,3%) пациентов выявили ИРП. В исследовании [5] из 218 пациентов после ТУР у 13 (6,2%) был выявлен ИРП, причем у 8 пациентов – стадии Т1а и у 5 – Т1b. В работе [6] среди 392 прооперированных больных аденомой предстательной железы у 15 (4%) был обнаружен РПЖ. B. Tombal и соавт. [7] по результатам операций, проведенных 1648 пациентам с диагнозом «аденома предстательной железы», ИРП выявили у 182 (11%). По данным [8], среди 202 пациентов ИРП был диагностирован у 23 (11,38%), причем стадия T1a у 10 пациентов и T1b у 13. В исследовании [9] ИРП выявлен у 82 (12%) пациентов из 683. Количество пациентов со стадией T1a составило 50 (60,98%), стадией T1b – 32 (39,02%). Аналогичные исследования проводились R. Zigeuner и соавт. [10]. Ретроспективный анализ данных ТУР у 72 (6,4%) из 1127 больных аденомой предстательной железы позволил выявить ИРП. По данным H. Kanno и соавт. [11], ИРП стадии T1a был обнаружен у 23 (5,3%) из 430 пациентов с аденомой предстательной железы после выполнения ТУР. В работе L. Picurelli Oltra и соавт. [12] у 17 (3,38%) из 503 пациентов был обнаружен ИРП. В работах [13, 14] частота выявления ИРП составила 6 и 4,8% соответственно.

S. Voigt и соавт. [15] среди 1000 пациентов, которым выполнялась ТУР простаты (ПСА не более 20 нг/мл и объем удаленной ткани не менее 10 г) ИРП выявлен в 111 (11,1%) наблюдениях, причем у 34 (30%) пациентов диагностирована стадия T1b. По данным клиники урологии СГМУ с 1993 по 1999 г. среди 1532 пациентов, которым выполнена открытая аденомэктомия, у 117 (7,6%) выявлен ИРП [16].

Прогностические факторы ИРП

Частота выявления РПЖ при пункционной биопсии простаты колеблется от 10 до 50% [17–19]. ИРП зачастую выявляется у пациентов с подозрением на РПЖ, многим из них выполнялась биопсия простаты по поводу повышенного содержания ПСА, но рак не был диагностирован. Однако остается некоторая часть пациентов, у которых уровень ПСА был в пределах нормы. Так, в работе R. Zigeuner и соавт. [20] среди 2422 пациентов, подвергшихся оперативному лечению по поводу аденомы простаты, ИРП выявлен в 13% (314 пациентов) наблюдений, причем у 72 (22%) из них уровень ПСА был в пределах нормы. В исследовании [42] ИРП выявлен у 3,7% пациентов с нормальным уровнем ПСА. В работе A. Herranz и соавт. [21] среди 862 пациентов с гиперплазией простаты у 15% больных, которым выполнялась биопсия предстательной железы, раковых изменений выявлено не было, ИРП обнаружен в 6% наблюдений. Уровень ПСА был статистически выше в группе с обнаруженным РПЖ; кроме того, у пациентов с уровнем ПСА выше 10 нг/мл риск обнаружения РПЖ был выше. Также у пациентов с ранее выполнявшейся биопсией простаты риск обнаружения ИРП выше – 12 против 5% у пациентов, которым биопсия простаты не выполнялась [21]. В исследовании B. Helfandt и соавт. [22] среди 465 пациентов с гиперплазией простаты не было получено значимых различий в предоперационном ПСА у пациентов с ИРП и без него. Наблюдались, однако, отличия в послеоперационном уровне ПСА (2,4 против 1,7 нг/мл при ТУР и 4,1 против 1,1 нг/мл при открытой аденомэктомии) и в плотности ПСА (0,38 против 0,06 нг/мл/см3 после ТУР и 0,47 против...

Л.В. Марисов, А.З. Винаров