Московский уролог №3 / 2017
Диагностика и лечение острого пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря. Современное состояние проблемы
Одним из частых урологических осложнений рака мочевого пузыря (РМП) является пиелонефрит, нередко обусловленный нарушением пассажа мочи, связанного с новообразованием и высокой частотой инструментальных вмешательств. В статье представлены рекомендации по выбору антимикробной терапии у больных данной категории и терапевтической тактики при неэффективности первоначальной эмпирической терапии. Отмечена особая важность соответствия антимикробного препарата основным критериям, позволяющим прогнозировать его эффективность: широкий спектр антимикробной активности, способность к созданию высоких концентраций в моче и почках, пролонгированная фармакокинетика и безопасность.
Каждый год инфекционно-воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей (ИМП) служат поводом для 100 тыс. госпитализаций, чаще всего связанных с острым пиелонефритом (ОП) [1, 2]. В настоящее время мочевой пузырь относят к числу основных (2,72 %) локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости мужчин и женщин России [3]. Опухоли располагаются в различных отделах мочевого пузыря, что зачастую приводит к нарушению пассажа мочи, пузырно-мочеточниковому рефлюксу и развитию осложненного пиелонефрита как до, так и после терапии онкологического заболевания. Высокая частота инструментальных вмешательств у данной категории больных также предрасполагает к развитию ИМП при раке мочевого пузыря (РМП).
Основными возбудителями ОП у больных РМП являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто – это различные штаммы кишечной палочки [4]. В многоцентровом исследовании динамики антибиотикорезистентности возбудителей ИМП ДАРМИС (2010–2011), проанализировавшего 987 штаммов уропатогенов из 20 городов России, Беларуси и Казахстана было показано, что на долю Escherichia coli в этиологической структуре осложненных ИМП приходится 62,05% случаев [2]. Штаммы E. coli, продуцирующие факторы вирулентности и пролиферирующие в моче, способны к восходящему распространению по мочевыводящим путям. Микробиологические аспекты развития ИМП, описанные для E. coli, справедливы и для других представителей семейства Enterobacteriaceae, прежде всего, для Proteus spp., Klebsiella spp.
Обструктивная уропатия, инородные тела (в т.ч. дренажи), пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие факторы способствуют развитию ИМП [4]. Определенное значение в развитии ИМП имеет образование биопленки на поверхности мочевого дренажа. Биопленка представляет собой скопление микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, формирующих своеобразное сообщество, связанное с какой-либо поверхностью [2, 4]. Биопленка является особой формой выживания бактерий, особым окружением, резистентным к антимикробным препаратам и факторам защиты макроорганизма, что может приводить к развитию хронических персистирующих ИМП.
Бактерии в составе биопленки обладают кооперативной чувствительностью и взаимодействуют друг с другом. В пределах микробных пленок может распространяться генетическая информация о лекарственной устойчивости между различными штаммами и видами бактерий. В биопленках бактерии обычно выживают при концентрациях антимикробных препаратов, в тысячу раз превышающих необходимые для гибели микроорганизмов того же вида в форме планктона. В присутствии мочевого дренажа ИМП могут распространяться по биопленкам, по просвету дренажа или при турбулентном потоке бактерий в форме планктона. Установлено также, что присутствие уретрального катетера может обусловливать уменьшение защитных свойств гликозаминогликанового слоя уротелия и способствовать персистенции инфекции в биопленках.
Диагностика пиелонефрита у больных РМП складывается из оценки клинических симптомов, физикального обследования и анализа лабораторных данных, ...
