Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации (краткая версия)

Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция «Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

• АВ – атриовентрикулярная
• АВР – активированное время рекальцификации
• АГ – артериальная гипертония
• АД – артериальное давление
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• В/в – внутривенное
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• ВСС – внезапная сердечная смерть
• ЖТ – желудочковые тахикардии
• ЛЖ – левый желудочек
• ЛП – левое предсердие
• МНО – международное нормализованное отношение
• НЖТ – наджелудочковая тахикардия
• НМГ – низкомолекулярный гепарин
• НФГ – нефракционированный гепарин
• ОПРТ – очаговая предсердная реципрокная тахикардия
• П/к – подкожно
• ПАВРТ – пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
• ПАВУРТ – пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
• СЗП – свежезамороженная плазма
• СН – сердечная недостаточность
• Ст. – степень
• ТП – трепетание предсердий
• ТЭО – тромбоэмболические осложнения
• ФВ – фракция выбора
• ФЖ – фибрилляция желудочков
• ФП – фибрилляция предсердий
• ФР – фактор риска
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭИТ – электроимпульсная терапия
• ЭКГ – электрокардиография
• ЭКС – электрокардиостимуляция
• Эхо-КГ – эхокардиография
• PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена-1
• PAI-2 – ингибитор активатора плазминогена 2
• TAFI – активируемый тромбином ингибитор фибринолиза
• WWW – синдром Wolf–Parkinson–White

1. КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

Для оценки клинической значимости и целесо-образности всех предлагаемых в данном документе подходов рабочая группа пользовалась общепринятыми классами рекомендаций (табл. 1) и уровнями доказательности (табл. 2).

При рекомендации применения лекарственных препаратов у беременных использовалась классификация их безопасности для плода, влияние лекарственного средства на физиологическое течение беременности, предложенная Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) (табл. 3).

2. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПРОТЕЗИРОВАННЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА

Беременность рассматривают как тромбофилическое состояние, при котором активация внутрисосудистого тромбогенеза выражена вследствие перестройки свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, что отражает эволюционное приспособление женского организма к уменьшению кровопотери в родах после отделения плаценты. Физиологическая перестройка всех звеньев системы гемостаза, приводящая к гиперкоагуляции, обусловлена следующими особенностями:

• повышением резистентности к активированному протеину C во II и III триместрах;
• снижением активности протеина S вследствие уменьшения общего количества протеина S под действием эстрогенов и повышения уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4b, который взаимодействует с протеином S;
• повышением уровня фибриногена и факторов II, VII, VIII и X;
• увеличением уровней и активности ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI), ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).

Активность прокоагулянтных факторов повышается со II триместра беременности. В III триместре наблюдается прогрессивное увеличение фактора Виллебранда, продуцируемого эндотелием. Повышается концентрация факторов IX, VIII, VII (на 80%), Х, V, II (от 70 до 100% по сравнению с уровнем небеременных и беременных I триместра). Отражением повышения содержания факторов внутреннего пути свертывания является укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) во II и особенно в III триместрах беременности. Повышение протромбинового индекса к концу III триместра беременности указывает на увеличение активности и рост синтеза факторов внешнего пути коагуляционного каскада (II, V, VII, Х факторов). Увеличивается образование тромбина, содержание продуктов деградации фибрина в ответ на интра- и экстраваскулярное отложение фибрина, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови и активацию системы свертывания крови в маточно-плацентарном кровотоке.

Одновременно с началом II триместра происходит постепенное снижение антикоагулянтного потенциала крови. Концентрация антитромбина III снижается перед родами, а его активность растет. Остается неизменным уровень протеина C, наблюдается снижение концентрации его кофермента – протеина S. При физиологической беременности отмечаются изменения в системе фибринолиза: значительно увеличивается уровень РАI-1, продуцируемого эндотелием, кроме того, плацента начинает синтезировать PAI-2.

Во время родов наблюдается повышенное потребление тромбоцитов и факторов коагуляции, в том числе фибриногена. При лабораторном исследовании системы гемостаза в родах повышается активность фактора VIII, увеличиваются концентрация фибриногена, толерантность плазмы к гепарину, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера в результате усиления фибринолиза. В послеродовом периоде растет уровень t-PA, снижается PAI-1 и PAI-2, происходит укорочение АЧТВ, активированного времени рекальцификации ...