Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее причинный фактор — глубокий венозный тромбоз (ТГВ) — по-прежнему остаются значимой медицинской проблемой. Так, по данным крупного регистра, опубликованного в США, в стационаре она развивается с частотой около 0,4%, то есть заболевают 600 тысяч пациентов в год. Сходная заболеваемость и в Российской Федерации.

О.А. ЭТТИНГЕР, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва), кандидат медицинских наук

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее причинный фактор — глубокий венозный тромбоз (ТГВ) — по-прежнему остаются значимой медицинской проблемой. Так, по данным крупного регистра, опубликованного в США, в стационаре она развивается с частотой около 0,4%, то есть заболевают 600 тысяч пациентов в год. Сходная заболеваемость и в Российской Федерации. В структуре причин внезапной смерти ТЭЛА занимает третье место, при этом в нашей стране летальность от нее составляет от 2,1 до 6,2%. По-прежнему основным фактором смертельного исхода является гиподиагностика ТЭЛА при жизни.

Клиническая картина неспецифична

Причинами этого могут быть неспецифичность клинической картины самой легочной эмболии и отсутствие у части больных классических симптомов ТГВ, а также недостаточная настороженность врачей, что иллюстрируют данные недавнего исследования ENDORSE (358 клиник в 32 странах), в котором было показано, что в стационарах только 58,5% из предрасположенных к ТГВ, в том числе 39,5% хирургических больных, получали адекватное профилактическое лечение.

ТЭЛА развивается при огромном числе широко распространенных заболеваний и хирургических вмешательств, и в основе ее лежит эмбологенный венозный тромбоз, прежде всего ТГВ. Источник эмбола не удается обнаружить примерно у 30% лиц с доказанной ТЭЛА. Если у пациента имеет место проксимальный ТГВ нижних конечностей, риск ТЭЛА будет наиболее высоким (50% больных, при этом она обычно будет асимптомной). Обычно легочная эмболия развивается на протяжении 3—7 суток с момента возникновения венозного тромбоза, при этом она приводит к смерти на протяжении 1 часа у 7—11% пациентов (по некоторым данным, до 30%), из которых у большинства при жизни остается нераспознанной (!).

Повторные эпизоды ТЭЛА (около 60%) обычно более тяжелые и опасные, поскольку новые эмболы попадают в уже пострадавшее ранее легочное артериальное русло. У пациентов с ТГВ легочная эмболия рецидивирует в одном случае из пяти. Со временем у большей части (около 2/3) больных дефекты перфузии исчезнут, и если пациенту исходно не проводили сцинтиграфию легких, мы не узнаем о перенесенной эмболии.

Основной «кит» диагностики — факторы риска

Итак, на что же опираться практическому врачу? Основным «китом» диагностики будет наличие у пациента определенных факторов риска, которые позволят оценить вероятность эмбологенного венозного тромбоза и ТЭЛА и принять решение об адекватных мерах профилактики и лечения (табл. 1). У каждого пятого больного, по данным Международного кооперативного регистра легочной эмболии (ICOPER), провоцирующих факторов не находят, но у 10% из них имеет место недиагностированная опухоль.

Около одной четверти всех постоперационных ТЭЛА происходит после выписки из стационара.

Источниками эмболии могут быть: бассейн нижней полой вены (НПВ) (бедренная, подвздошная, нижняя полая, почечная вены) и вены сплетений малого таза (в 90% случаев); глубокие вены голени (в 5—10% случаев); бассейн верхней полой вены (ВПВ), сердце.

Бассейн ВПВ и сердце являются источниками эмболов также очень редко, в основном при инвазивных процедурах. При тяжелой ТЭЛА источником эмболии, как правило, будут проксимальные вены нижних конечностей или голени с проксимальным ростом тромба. Возможен переход тромботического процесса с подкожных вен на глубокие через перфоранты. Выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз (наиболее эмбологенный и зачастую бессимптомный). Симптоматика ТГВ может быть стерта: нет цианоза, отека конечности, боли по ходу сосудистого пучка, положительных симптомов Хоманса и Мозеса; или минимальной — беспричинные боли в икроножных мышцах, небольшой отек ноги.

D-димер (нормальный уровень 500 мг/л) является фрагментом фибрина, образуется при расщеплении фибринового сгустка плазмином, поэтому отражает процессы образования и деградации фибрина, являясь признаком активного тромбоза любой(!) локализации, а также любого процесса с повышенным образованием фибрина (опухоли, воспаление, инфекции, некроз тканей, кровотечения, беременность, после операций, у пожилых и т.п). При очень высокой чувствительности (до 97%) его специфичность составляет всего 50—55%. Поэтому нормальный уровень позволяет надежно исключить диагноз ТГВ и ТЭЛА (с точностью до 95%), а у больных с высокой вероятностью ТЭЛА его измерение не рекомендуется (нормальный результат не исключает ТЭЛА).

ТЭЛА массивная и немассивная

Основным инструментальным методом диагностики ТГВ признано ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование магистральных вен конечностей, таза, НПВ и, при необходимости, гонадных, печеночных, почечных вен. При распространении тромбоза выше и невозможности видеть верхнюю границу тромба рекомендована рентгеновская ретроградная или илеокаваграфия. Точность неинвазивной КТ-венокаваграфии нужда...