Диагностика и тактика хирургического лечения инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста

Цель исследования. Разработка алгоритма обследования пациенток с инфильтративными формами эндометриоза и тактики хирургического лечения.
Материал и методы. Обследованы и прооперированы 86 пациенток с инфильтративными формами генитального и экстрагенитального эндометриоза в возрасте от 21 до 45 лет. Использовали общеклинические и специальные методы исследования, включающие гинекологическое обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию, колоноскопию, цистоскопию.
Результаты исследования. Длительность заболевания в среднем составила 6,7+0,5 года. Среди больных 67 (77,9%) женщин ранее уже подвергались оперативному лечению по поводу инфильтративного эндометриоза, из них 65 (75,6%) лапароскопическим методом. У 42 (48,8%) пациенток эндометриоидный инфильтрат был иссечен в пределах здоровых тканей со стенки пораженного мочевого пузыря и толстой кишки, в 9 (10,4%) случаях была выполнена клиновидная резекция, 5 (6,9%) больным проведена лапароскопическая резекция мочевого пузыря, у 9 (10,4%) пациенток – аппендэктомия.
В 7 (9,7%) случаях экстрагенитального эндометриоза передней брюшной стенки были иссечены очаги с пластикой дефекта сетчатым трансплантатом по методу SUB LAY. У 84 (97,6%) больных после операции был получен значимый клинический эффект: были устранены ректальные кровотечения, нарушения эвакуаторной функции толстой кишки, стойкий болевой синдром, макрогематурия, рецидивирующая дизурия, почечные колики, диспареуния. У 4 (7%) пациенток в течение первого года после операции наступила беременность, у одной из них – самостоятельно, у трех – с использованием ЭКО.
Заключение. Диагностика распространенных инфильтративных форм эндометриоза должна включать комплекс современных методов обследования: УЗИ, МРТ, колоноскопию, цистоскопию для уточнения распространенности процесса, биопсию патологических очагов с целью исключения злокачественного характера изменений. Успех хирургического лечения эндометриоза зависит от адекватности объема первичной операции, что особенно важно для пациенток молодого возраста. Лапароскопический доступ является предпочтительным при проведении оперативного лечения инфильтративного эндометриоза, включая выполнение операций на мочевом пузыре, мочеточниках, толстой кишке.

Тяжелые формы инфильтративного эндометриоза характеризуются обширным поражением репродуктивной системы, вовлечением в патологический процесс органов, не связанных с генеративной функцией женщины. Это требует своевременной достоверной оценки изменений в
органах других систем, вовлеченных в патологический процесс, и определения тактики лечения
с учетом возможности восстановления репродуктивной функции.

Проблемой является запоздалая диагностика заболевания [1]. От момента появления первых жалоб до окончательной диагностики заболевания даже в развитых странах происходит в среднем 6,8 года [13]. Ведущие исследователи и хирурги придерживаются тактики органосохраняющих реконструктивно-пластических операций у пациенток репродуктивного возраста при распространенных формах инфильтративного эндометриоза с минимальным воздействием на очаги эндометриоза смежных органов. [2, 4, 6–8]. Неудовлетворительные результаты проводимого лечения при тяжелых формах инфильтративного эндометриоза, наличие резидуального эндометриоза, а также отсутствие статистически убедительных данных о значительном улучшении репродуктивной функции женщин после перенесенных «паллиативных» операций, привели к расширению показаний для более радикальных операций на органах малого таза при этой форме заболевания. Мы полностью разделяем мнение, «что любое паллиативное вмешательство приводит к быстрому распространению процесса с усугублением болевого синдрома и необходимости повторной операции, всегда более сложной и
травматичной» [9].

Однако количество и характер осложнений, возникающих у пациенток с распространенными формами инфильтративного эндометриоза, прямо пропорциональны объему выполняемой операции. Так, по данным литературы, частота осложнений после лапароскопических операций при инфильтративном эндометриозе составляет 3,4% [11, 17], увеличиваясь до 10–22% при колоректальной резекции [15, 16, 18]. Кишечные и мочевые свищи являются наиболее тяжелыми осложнениями хирургического лечения инфильтративного эндометриоза, резко ухудшающими качество жизни женщин. В связи с чем такой «агрессивный» метод хирургического лечения инфильтративных форм эндометриоза требует
изучения как в плане восстановления репродуктивной функции у молодых женщин, так и уменьшения числа осложнений во время и после операции.

Цель исследования: разработка алгоритма обследования и тактики хирургического лечения пациенток с инфильтративными формами эндометриоза.

Материал и методы исследования

Обследованы и прооперированы 86 пациенток с инфильтративными формами генитального и экстрагенитального эндометриоза в возрасте от 21 до 45 лет, средний возраст составил 30,4±0,4 года. Гинекологическое обследование при квалифицированном исполнении обеспечивает ценную диагностическую информацию. Осмотр больных с подозрением на глубокий инфильтративный эндометриоз мы проводили до и во время менструации, что позволило во всех случаях определить наличие болезненных бугристых инфильтратов позади и кпереди от шейки матки, в досягаемых областях клетчаточных пространств таза. Деформация и инфильтрация тканей кпереди от шейки матки, боль во время исследования, позывы к мочеиспусканию наводили на мысль о вовлечении в патологический процесс стенки мочевого пузыря. Дополняя исследование ректальным осмотром, особенно у пациенток с характерными симптомами нарушения эвакуаторной функции прямой кишки
и наличия патологического отделяемого, выявляли наличие плотного болезненного инфильтрата, чаще в передней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки. При этом важно учитывать такие критерии, как размеры инфильтрата, подвижность слизистой оболочки кишки над ним, наличие ее втяжений в ткань инфильтрата, наличие деформации и сужения просвета кишки, распространение патологического процесса на параректальную клетчатку и клетчатку боковых стенок таза, наличие крови в просвете кишки. Надо отметить, что полученные данные позволяли только предположить наличие колоректального эндометриоза, но никак не оценить
степень его инвазии.

Обладающее высокой чувствительностью и удобством скринингового метода ультразвуковое исследование (УЗИ) при эндометриозе органов малого таза было выполнено всем больным. Исследование проводилось на аппаратуре фирмы «Аloka-636» и «Аloka SSD-650». Последовательно
выполняли сканирование брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза через переднюю брюшную стенку, трансвагинально и трансректально датчиками с частотой 3,5 и 7,5 МГц. При этом выявляли не только более простые для диагностики формы эндометриоза − эндометриоидные кисты и аденомиоз, но и инфильтративные формы генитального и экстрагенитального эндометриоза − ретроцервикальной и ректовагинальной локализации, эндометриоз стенки верхнеампулярного отдела
прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки, мочевого пузыря, передней брюшной стенки.

У всех пациенток оценивали состояние органов мочевыделительной системы − наличие и степень расширения проксимальных отдел...

Мельников М.В., Чупрынин В.Д., Аскольская С.В., Хабас Г.Н., Матроницкий Р.Б., Вередченко А.В., Бурыкина П.Н., Попов Ю.В., Хачатрян А.М., Хачатрян А.М., Хилькевич Е.Г.