Диагностика ревматоидного артрита

23.03.2015
1176

Ревматоидный артрит — это хроническое системное деструктивное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. При ревматоидном артрите (далее — РА) первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления.

Деструктивное заболевание

Ревматоидный артрит — это хроническое системное деструктивное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. При ревматоидном артрите (далее — РА) первично поражается синовиальная оболочка сустава, в которой протекают процессы воспаления. Обычно при РА наблюдаются и другие проявления заболевания; в сыворотке крови часто обнаруживается ревматоидный фактор, однако артрит все же является главным симптомом болезни. Здесь следует особо подчеркнуть две важные составляющие: 1) системность поражения, предполагающую возможность других поражений, и 2) деструктивный характер артрита, заключающийся в развитии на месте суставного воспаления грубой грануляционной ткани, замещающей нормальные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к нарушению его функции.

Пациенты с РА не только имеют высокий уровень коморбидности и смертности, испытывают хроническую боль, имеют большие эмоциональные и социальные проблемы, влияющие на их качество жизни, но и несут значительные финансовые потери в связи с высокой временной и стойкой нетрудоспособностью. Масштаб проблемы становится очевиден при взгляде на статистические данные. Так, согласно официальной статистике за 2011 г., в Российской Федерации зарегистрирован 279 991 больной РА, заболеваемость в год составила 28 842 случая.

Этиология болезни, к сожалению, до сих пор остается неясной. Иммунный (аутоиммунный) характер РА сомнений не вызывает. Общепринятая модель патогенеза РА включает этап, когда неизвестный нам артрогенный антиген презентируется CD4+ T-клеткам. Эти клетки активируются и побуждают макрофаги продуцировать провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (сокращенно — ФНО-α) и интерлейкин-1. Цитокин ФНО-α играет, как считают, ключевую роль в патогенезе РА.

Стимуляция цитокинами синовии, эндотелиальных клеток и фибробластов ведет к пролиферации синовиальной ткани, разрастанию капиллярной сети и коллагенизации. Полость сустава уменьшается; образующаяся грануляционная ткань разрушает хрящ и врастает в субхондральную кость, разрушая ее, что рентгенологически проявляется костными эрозиями. Важная функция цитокинов в ревматоидном суставе — индукция ферментов, которые участвуют в разрушении хряща и кости. Металлопротеиназа матрикса играет важнейшую роль в деградации хряща.

Здоровый же хрящ играет исключительно важную роль в поддержании нормальных движений в суставах и предупреждении их поражения. Некогда физики обратили внимание на поразительную механическую прочность и химическую устойчивость хрящевой ткани: по прочности она приближается к платине, а по эластичности в 3 раза превосходит латунь и бронзу. Поверхность хрящей, с позиции механики, обладает идеальной скользкостью и упругостью, которые обеспечивают распределение нагрузки на большую площадь соприкасающихся поверхностей.

Артрит начинается с синовита. Синовит при РА, в отличие от других болезней, приобретает прогрессирующий и необратимый характер. Происходит пролиферация синовиальной оболочки, которая превращается в бесформенную агрессивную грануляционную ткань — паннус. Паннус распространяется («наползает») на суставной хрящ и разрушает его.

Обычно начало болезни характеризуется постепенным течением и требует дифференциального диагноза с саморазрешающимися заболеваниями с целью раннего выявления пациентов с высоким риском поражения суставов, поскольку уже известно, что раннее начало терапии улучшает контроль болезни и уменьшает степень поражения суставов.

Для ранней стадии особенно характерно поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Крупные суставы вовлекаются в процесс позднее. В дебюте возможно развитие олигоартрита (т.е. воспаления 2—4 суставов), который в течение нескольких недель или месяцев постепенно переходит в симметричный полиартрит.

Среди внесуставных поражений прежде всего отметим общие: слабость, снижение массы тела, лихорадку, лимфаденопатию и появление подкожных ревматоидных узлов. Сформированные узлы гистологически представляют собой ревматоидные гранулемы. От истинных ревматических узелков ревматоидные отличаются преобладанием некробиотических процессов.

Несмотря на преимущественное поражение суставов, РА является болезнью всего организма. В разных органах идет неспецифический процесс в виде отека, инфильтрации, дистрофии, а также образование характерных ревматоидных гранулем. Наибольшее значение имеет поражение легких, нервной системы, почек. Вторичный амилоидоз (АА-тип амилоида) обнаруживается более чем у 5% больных. Он развивается при длительно текущем, плохо поддающемся терапии или нелеченном РА. РА лидирует среди причин вторичного амилоидоза.

Поскольку существует потребность в агрессивном лечении с самого начала болезни, диагноз должен быть установлен максимально рано. Пациентов с симптомами симметричного полиартрита необходимо немедленно направлять к ревматологу, не дожидаясь результатов рентгенографии. Рентгенография кистей и стоп помогает выявить эрозии или сужение суставной щели, но часто ее результаты находятся в пределах нормы, что не должно служить причиной для отказа немедленно направить пациента к ревматологу при подозрении на воспалительный артрит.

МРТ — эффективная альтернатива исследованиям, проводимым с целью выявления синовита, аномалий мягких тканей, отека костной ткани и эрозий суставов, она выявляет патологию за много месяцев до появления каких-либо изменений на обзорных рентгенограммах.

Показатели неспецифичны

Что можно обнаружить при исследовании крови? У большинства в активной фазе развивается анемия. Степень анемии зависит от активности процесса, и при успешном лечении РА она уменьшается. Количество тромбоцитов в крови, как правило, повышено и также соответствует тяжести болезни. Число лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно в пределах нормы. Таким образом, о степени активности можно судить по выраженности анемии и тромбоцитоза. Однако лучшие ее показатели — величина СОЭ и уровень (концентрация) С-реактивного белка.

Для текущего наблюдения за пациентами с РА выбирают один из этих показателей, помня, однако, при этом, что оба они неспецифичны. Ускорение СОЭ + утренняя скованность (после периода покоя) более одного часа свидетельствуют об активности РА. Отметим, что повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов может варьировать в широких пределах, нормальные показатели выявляются у 40% пациентов с недавно возникшим РА.

Наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) является наиболее специфичным признаком РА.

Антитела к цитруллинированным белкам — гетерогенная группа аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты белка филагрина (эти низкомолекулярные белки латерально сшивают кератиновые промежуточные филаменты в плотные агрегаты; филагрин сшивает кератиновые филаменты нековалентными связями) и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. Цитруллинированные белки образуются в результате посттрансляционной модификации остатков аргинина под действием фермента пептидиларгининдеиминазы. Антитела против цитруллинированных белков обладают высокой специфичностью для диагностики РА. Среди них наиболее чувствительным и стандартизованным диагностическим маркером РА являются АЦЦП — антитела к циклическому цитруллиновому пептиду.

Исследование АЦЦП рассматривается в качестве оптимального лабораторного теста для диагностики РА. При так называемом раннем РА диагностическая чувствительность до 70%, а диагностическая специфичность более 90%.

Диагностические критерии болезни

Формальные критерии диагностики ревматоидного артрита 1987 года на ранних стадиях заболевания крайне неэффективны и неприменимы для принятия решения о назначении лечения.

Поскольку при РА, как и при многих других иммуновоспалительных заболеваниях, не существует по-настоящему патогномоничных симптомов, включая результаты лабораторной и инструментальной диагностики, применяются критериальные методы. Последний вариант классификационных критериев РА — совместная разработка Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR) — был опубликован в 2010 г. Эти критерии ориентированы в первую очередь на раннюю диагностику РА.

В эти критерии включены 4 группы параметров: семиотика суставного поражения, длительность симптомов, наличие или отсутствие положительного ревматоидного фактора и/или антител к циклическому цитруллинированному, уровень СОЭ и/или С-реактивного белка (табл.). Варианты каждого параметра оценивают в баллах. При сумме баллов ≥ 6 устанавливается диагноз РА, что позволяет начать терапию т.н. базисными средствами.

Нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.

В.В. ВАСИЛЕНКО, доцент кафедры, кандидат медицинских наук; Т.В. СТРЕЛЬЦОВА, доцент кафедры, кандидат медицинских наук Кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь