Терапия №3 / 2021
Диагностика сердечной недостаточности у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и сохраненной фракцией выброса левого желудочка перед внесердечными хирургическими вмешательствами
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Цель – оценить частоту сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством.
Материал и методы. В когортном исследовании проанализированы данные 102 пациентов (в том числе 43 мужчин; средний возраст 66 (60; 74) лет) с фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) ≥50%, соматически стабильных, без активных жалоб в покое, с субъективной оценкой своего функционального статуса как удовлетворительного, стойким синусовым ритмом на момент обследования. Всем пациентам до оперативного вмешательства проводились трансторакальное эхокардиографическое исследование, диастолический визуализирующий стресс-тест (ДСТ) и оценка концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP).
Результаты. В покое у 82,8% пациентов обнаружены признаки структурного ремоделирования миокарда: увеличение индекса массы миокарда ЛЖ в соответствии с полом (57,8%), увеличение индекса конечно-систолического объема левого предсердия (34,3%). Повышение систолического давления в легочной артерии в покое диагностировано у 16%. Снижение средней скорости движения фиброзного митрального кольца е’ определялось у 62,7%, тогда как параметр, отражающий давление наполнения ЛЖ в покое (Е/е’), был повышен только у 5,9% пациентов. Повышение BNP ≥35 пг/мл выявлено в 40,2% случаев. Оценив выборку в соответствии с указанными критериями, мы установили, что 32,3% пациентов имеют инструментальные признаки СНсФВ. В покое у 67,7% пациентов не было выявлено критериев СНсФВ. После эргометрического тестирования было установлено, что у 19,7% исследуемых на фоне физической нагрузки имеются клинически значимые изменения. Повышение BNP оценивалось после ДСТ и было выявлено в 63,7% всех наблюдений. При сопоставлении клинических, инструментальных и лабораторных критериев СНсФВ в покое критериям СН соответствовало 32,3% пациентов, в то время как ДСТ позволил диагностировать заболевание у 52% исследуемых.
Заключение. В изученной выборке пациентов перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством признаки структурного ремоделирования миокарда были обнаружены у 82,2% человек. На основании инструментальных и лабораторных данных 32,3% пациентов в покое имели критерии СНсФВ. ДСТ является полезным диагностическим инструментом, который позволил выявить почти 1/3 случаев ранее не диагностированной СН.
Сердечная недостаточность (СН) относится к числу самых распространенных заболеваний в России и Европе [1, 2]. СН представляет собой сложный клинический синдром, возникающий в результате структурно-функциональной перестройки миокарда желудочков и приводящий к характерным клиническим проявлениям в покое или при физической нагрузке. По сравнению с СН с низкой фракцией выброса левого желудочка вопросы диагностики СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) являются на сегодняшний день одними из наиболее дискуссионных, а различные аспекты рациональных диагностических алгоритмов у пациентов с этой формой заболевания, в частности, перед внесердечными хирургическими вмешательствами, остаются малоизученными и во многом нерешенными. Эта проблема тем более актуальна, что у больных хирургического профиля наличие сопутствующей СН служит отягощающим соматическим фактором, своевременная диагностика которого позволяет оптимизировать периоперационные стратегии [3]. Своевременное выявление и учет СНсФВ для хирургических пациентов имеет принципиальное значение, поскольку в условиях хирургического стресса (кровопотеря, инфузионная терапия) неадекватный ответ при измененной геометрии левого желудочка (ЛЖ) может влиять на послеоперационные исходы.
Цель предлагаемого исследования – оценить частоту СНсФВ у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Протокол исследования, формы медицинской документации и информированного согласия были одобрены Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский национальный инновационный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (протокол от 17.12.2018 № 180). Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы.
В исследование были включены 102 пациента (в том числе 43 мужчины), направленных на плановое эхокардиографическое обследование (ЭхоКГ) перед внесердечным хирургическим вмешательством. Медиана возраста составила 66 (60; 74) лет. Общая характеристика группы представлена в таблице 1.
Пациенты имели анамнез хронического неинфекционного заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) без активных жалоб в покое, с субъективной оценкой своего функционального статуса как удовлетворительного. По данным клинического осмотра и электрокардиографии (ЭКГ), у исследуемых отмечался синусовый ритм.
До проведения трансторакальной ЭхоКГ выполнялся забор крови для оценки концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP) в покое методом иммуноферментного анализа (Вектор-бест).
Трансторакальное ЭхоКГ проводилось на ультразвуковом сканере Vivid7 PRO EXPERT (GE, США). Оценивались индекс массы миокарда ЛЖ, относительная толщина стенки ЛЖ, тип геометрии ЛЖ, параметры трансмитрального импульсно-волнового допплеровского исследования, тканевой допплерографии фиброзного митрального кольца, индексированный к площади поверхности тела объем левого предсердия и скорость трикуспидальной регургитации, на основании которой рассчитывалось систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).
После оценки структурно-функциональных параметров в покое всем пациентам выполняли диастолический стресс-тест (ДСТ) на велоэргометре ножного педалирования (LODE CORIVAL, Нидерланды) или велоэргометре ручного педалирования (BELBERG BE-02). Исследование начинали с педалирования со скоростью не менее 60 оборотов в минуту при начальной нагрузке 50 Ватт (для лиц моложе 75 лет) и 25 Ватт (для лиц старше 75 лет). Каждая ступень нагрузки длилась 3 мин (180 с), по истечении которых нагру...
