Диагностика туберкулеза. Туберкулин или диаскинтест – что выбрать?

С целью раннего предотвращения заболевания туберкулезом в нашей стране с 1952 г. применяется массовая туберкулинодиагностика. Основным методом обследования инфицированности населения на заболеваемость туберкулезом является стандартизированная внутрикожная туберкулиновая проба с аллергеном туберкулезным в концентрации 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении (проба Манту). Туберкулин (PPD) представляет собой смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов. Его технология заключается в выделении секретируемых микобактериальных белков, которые получают из концентрированной синтетической питательной среды после полного удаления из нее выросшей биологической массы двух видов микобактерий. Присутствие в составе туберкулина широкого спектра белков, в том числе низко специфических, объясняет широкий диагностический спектр препарата, не пропускающего пациентов, инфицированных другими видами микобактерий. С 2008 г. в России в широкой практике для обследования населения на заболеваемость туберкулезом стал использоваться диаскинтест – химерный генно-инженерный гибридный белок кишечной палочки с молекулярной массой 27,0 kDa. Он содержит в аминокислотной последовательности белковые части секретируемого M. tuberculosis гликопротеина ESAT6 (6,0 kDa) и CFP10 (10,0 kDa). Многочисленные исследования показали его высокую специфичность, но недостаточную чувствительность. Диаскинтест и туберкулин имеют свои ниши в диагностике туберкулеза и должны в ряде случаев дополнять (но не заменять) друг друга. Авторы считают, что для первичной массовой диагностики туберкулеза следует применять тест Манту в стандартной постановке с современным препаратом туберкулина, обладающего более высокой чувствительностью по сравнению с рекомбинантным диаскинтестом, который является удобным и эффективным тестом для последующего подтверждения на специфичность заболевания туберкулезом.

Туберкулез человека – широко распространенное в мире инфекционное заболевание. Развитие различных его видов и форм, включая наиболее опасную – легочную, обусловлено группой близкородственных видов микобактерий Mycobacterium tuberculosis complex (МТВС). Она представлена M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canettii, M. microti, M. pinnipedii и M. capraе [1]. Микобактерии, входящие в эту группу и способные вызывать у человека туберкулез, объединены высокой (порядка 99,9%) степенью генетического родства и идентичны по последовательностям 16S pРНК. Как показали исследования, MTBC имеет в последние годы весьма отчетливую тенденцию к увеличению за счет появления новых лекарственно устойчивых и атипичных форм микобактерий. В России, как правило, это происходит в связи с легальной и нелегальной трудовой миграцией, появлением десятков тысяч людей в разных регионах нашей страны, а также включением в состав РФ новых территорий (Крым).

Несмотря на позитивную динамику снижения заболеваемости туберкулезом в России после 2010 г., которую подтверждают статистические показатели (к началу 2011 г. общая заболеваемость туберкулезом снизилась на 5,1%, а распространенность – на 5,3%), ВОЗ относит Российскую Федерацию к странам с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу наряду со странами Африки, Бразилией и Афганистаном. Поэтому проблема туберкулеза остается весьма и весьма актуальной.

Как известно, наиболее эффективное лечение туберкулеза наступает при ранней диагностике, когда не в полной мере нарушены защитные силы организма больного человека и само лечение не требует длительного времени и продолжительного приема лекарственных препаратов.

Важной особенностью ранней диагностики является то, что первичное инфицирование возбудителем туберкулеза наиболее часто происходит у детей в возрасте от 3 до 6 лет. Именно в этот период организм ребенка встречается с микобактериями, и в результате течения туберкулезной инфекции возникают следующие варианты: полная элиминация микобактерий туберкулеза; состояние инфицирования без клинических прояв­лений заболевания; возникновение активного тубер­кулеза; неактивные посттуберкулезные изменения различной степени выраженности в результате кли­нического излечения активных форм туберкулеза (либо самопроизвольного, либо после специфиче­ского лечения); хроническое течение заболевания с периодами обострений, ремиссий и неуклонным прогрессированием; острое прогрессирование забо­левания с летальным исходом.

С целью раннего предотвращения заболевания туберкулезом в нашей стране с 1952 г. (утвержден ВОЗ международный стандарт использования сухого очищенного туберкулина – PPD-S), а затем с 1953 г. (утвержден национальный стандарт использования сухого очищенного туберкулина – PPD-L) стала использоваться массовая туберкулинодиагностика. До сегодняшнего дня основным методом массового обследования инфицированности населения на заболеваемость туберкулезом, согласно «Инструкции по применению аллергена туберкулезного очищенного» [2, 3], является стандартизированная внутрикожная туберкулиновая проба с аллергеном туберкулезным, содержащим 2 туберкулиновые единицы (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении.

Так что же за препарат мы используем более 60 лет и стоит ли заменять (дополнять) его другими, современными, например, диаскинтестом?

Туберкулин был открыт в 1890 г. немецким ученым Робертом Кохом. В 1907 г. австрийский педиатр Клеменс Пирке обосновал специфичность туберкулиновой пробы и ввёл в медицину понятия «аллергия» и «скарификационная кожная проба». Через год Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью (проба Манту). За прошедшие десятилетия использования туберкулина в большинстве европейских стран, США, да и во всем мире под руководством ВОЗ была показана как его безусловная эффективность в диаг­ностике различных стадий инфицированности и заболевания туберкулезом населения, так и, к сожалению, большое количество ложноположительных результатов.

В настоящее время производятся в основном очищенный стандартный туберкулин Зейберта (PPD-S), очищенный стандартный туберкулин Линниковой (PPD-L) и PPD (Purified Protein Derivative) – очищенный белковый дериват. С чем связана чувствительность и специфичность туберкулина?

Туберкулин – неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза, PPD, смесь фильтратов убитых нагреванием культур микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов. Вот далеко не полный перечень названий абсолютно конкретного вещества, вводимого в организм человека и обладающего высокой биологической активностью, то есть способностью вызывать у вакцинированных живой вакциной БЦЖ (M. bovis), инфицированных и больных туберкулезом людей гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). При внутрикожном применении туберкулезного аллергена в концентрации 2 ТЕ в стандартном развед...

Кисличкин Н.Н., Фурс С.М., Красильников И.В., Зазимко Л.А.