Диагностика туберкулеза мочевого пузыря

22.12.2014
397

1 ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава РФ; 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; 3 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный университет» Минздрава РФ

Проведен сравнительный анализ цистоскопической и патоморфологической картины у 190 больных, госпитализированных для дифференциальной диагностики или лечения туберкулеза мочеполовой системы в 2008–2011 гг. Всем больным выполнили полифокальную биопсию с последующим патоморфологическим исследованием биоптата. Кроме того, проведено сравнение результатов патоморфологического исследования тканей, полученных при биопсии и после цистэктомии. При цистоскопии у всех больных туберкулезом мочевого пузыря (ТМП) в отличие от пациентов с иными урологическими заболеваниями была снижена его емкость. Деформация устьев, трабекулярность и контактные геморрагии наблюдались у больных ТМП в 66,7–94,4% случаев, что оказалось достоверно чаще, чем при иных заболеваниях. Отмечена полиморфность патоморфологической картины и отсутствие специфических изменений у большинства больных ТМП; многоядерные клетки Пирогова–Лангханса обнаружены лишь в 11,8% случаев, причем только в биоптатах, тогда как в операционном материале у тех же пациентов присутствовали лимфоцитарная инфильтрация и фиброз. Предложен алгоритм диагностики туберкулеза мочевого пузыря.

Введение. Нефротуберкулез суть воспаление почечной паренхимы и чашечно-лоханочной си-
стемы (пиелонефрит), вызванное микобактерией туберкулеза [1, 2]. Как при неспецифическом, так и при туберкулезном пиелонефрите инфекционно-воспалительный процесс ограничивается одним органом (при билатеральном поражении все равно орган один – почка) [3, 4]. Воспаление почки при неспецифическом пиелонефрите проявляется болью, повышением температуры тела, симптомами интоксикации, но мочеиспускание при этом, как правило, остается свободным и безболезненным [5–7]. Возникновение дизурии у больного пиелонефритом свидетельствует о вовлечении в процесс нижних мочевых путей, что характерно для туберкулеза и редко встречается при неспецифическом воспалении [8, 9].

Ввиду особенностей течения уротуберкулеза диагностика туберкулеза мочевого пузыря (ТМП), как правило, запаздывает. В доантибактериальный период цистоскопическая картина была специфичной [10–12] и патоморфологическая верификация была возможна для всех больных. В то время туберкулезным циститом считалось воспаление мочевого пузыря, вызванное микобактерией, проявляющееся образованием бугорков на слизистой с их последующим изъязвлением и сморщиванием мочевого пузыря на конечном этапе; гистологически у больных определяли клетки Пирогова–Лангханса [13]. По мере расширения практики использования антибактериальных препаратов клиническая и патоморфологическая картина ТМП существенно изменилась [14, 15].

Цель исследования: выявить наиболее значимые параметры в дифференциальной диагностике туберкулеза и других заболеваний мочевого пузыря.

Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ цистоскопической и патоморфологической картины у 190 больных, госпитализированных в урогенитальную клинику ННИИТ для дифференциальной диагностики или лечения туберкулеза мочеполовой системы за 2008–2011 гг.

Критерии включения в исследуемую группу: наличие боли внизу живота и/или мочеиспускательном канале, боль при наполнении мочевого пузыря и/или при его опорожнении, учащенное мочеиспускание днем и/или ночью, наличие патологических изменений в анализах мочи, длительность жалоб не менее 6 мес.

Критерии исключения: наличие камней мочевого пузыря, нижней трети мочеточника, экзофитного рака мочевого пузыря.

По сути это были больные, клиническая картина у которых соответствовала критериям интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря. Единственным отличием от классического интерстициального цистита были патологические изменения в анализах мочи (лейкоцитурия и/или эритроцитурия).

Когорту пациентов распределили в две группы: 1-я – больные с подтвержденным диагнозом туберкулеза мочеполовой системы, 2-я группа – больные, в отношении которых диагноз «туберкулез» в ходе обследования был отвергнут. Всем пациентам выполняли цистоскопию в асептических условиях после введения в уретру любриканта с анестетиком (катеджель, экспозиция – 1–3 мин). Использовали цистоскопы Карл Шторц с оптикой 30 и 70°. После введения цистоскопа мочевой пузырь заполняли стерильным физиологическим раствором и определяли его емкость. Больным, которым боль не позволяла вводить больше 100 мл физиологического раствора, цистоскопию проводили повторно через несколько дней под общим обезболиванием. В ходе исследования оценивали проходимость уретры, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, локализацию, форму и сократимость устьев мочеточников, а также наличие патологических образований.

В норме объем мочевого пузыря составляет 250 мл 
и более; в его полости или на стенке отсутствуют патологические образования (камни, опухоли, инородные тела и т.д.), цистоскопически слизистая розового цвета, устья мочеточников точечные или щелевидные, расположены на 5 и 7 часах условного циферблата, периодически происходит их сокращение с поступлением болюса мочи в полость мочевого пузыря.

Различные изменения со стороны слизистой мочевого пузыря (очаговая или диффузная гиперемия, контактная геморрагия, трабекулярность, язвы, гломеруляции) и/или снижение емкости мочевого пузыря расценивали как патологические.

Всем больным выполнили полифокальную биопсию: пациентам с «нормальной» цистоскопической картиной – произвольно, с изменениями на слизи-
стой – прицельно из измененных участков стенки мочевого пузыря. Полученный материал направляли на гистологическое исследование. Больные, у которых диагноз «туберкулез» был отвергнут, обследованы однократно, а в отношении больных туберкулезом мочеполовой системы проведено сравнение результатов патоморфологического исследования тканей, полученных при биопсии и после цистэктомии. Такое сравнение выполнено только 18 из 21 оперированного больного, поскольку у троих пациентов цистоскопия оказалась невозможной из-за предельно малой емкости мочевого пузыря и наличия 
нефростомы единственной почки или цистостомы.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакетов статистических программ Мicrosoft Eхсе1 2007 и Statistiсa for Windows 6.0. С учетом того, что исследование проводилось на выборках малого размера и в большинстве случаев распределение в них не было нормальным, для осуществления статистического анализа также был использован непараметрический тест χ2. Поскольку число наблюдений было невелико, использовали точный критерий Фишера.

Результаты. При цистоскопии у всех больных ТМП в отличие от больных иными урологическими заболеваниями была снижена емкость мочевого пузыря. Деформацию устьев, трабекулярность и контактные геморрагии наблюдались у больных ТМП в 66,7–94,4% случаев, что оказалось достоверно чаще, чем при иных заболеваниях, в отличие от гиперемии, как очаговой, так и диффузной (табл. 1).

Несмотря на то что выявлены достоверные различия в цистоскопических характеристиках при неспецифических урологических заболеваниях и туберкулезе, признаков, безусловно специфичных для ТМП, не установлено.

В ходе исследования отмечена полиморфность патоморфологической картины и отсутствие специфических изменений у большинства больных; лишь в 11,8% были обнаружены многоядерные клетки Пирогова–Лангханса, причем найдены только в биоптатах, а в операционном материале у тех же пациентов присутствовали лимфоцитарная инфильтрация и фиброз (табл. 2). У одной пациентки в нижней трети мочеточника, сопряженной с мочевым пузырем, были найдены признаки специфического туберкулезного воспаления, тогда как в мочевом пузыре они отсутствовали (см. рисунок).

Таким образом, цистоскопически не было выявлено патогномоничных для ТМП признаков, что в значительной степени объясняет несвоевременность диагностики этого заболевания. Следует иметь в виду, что отрицательный результат патоморфологического исследования биоптата мочевого пузыря больного с подозрением на туберкулезный цистит не исключает специфической этиологии заболевания.

Обсуждение. Для современного течения туберкулеза мочевой системы характерно торпидное течение с вариабельной симптоматикой. Как свидетельствуют результаты настоящего исследования и данные предыдущих наших работ [14–16], в клинической картине ТМП преобладают учащенное мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря, макрогематурия. Наличие упорной дизурии у больного урогенитальным туберкулезом должно трактоваться как туберкулез мочевого пузыря, несмотря на отсут-
ствие микобактериурии и специфических патоморфологических изменений в биоптате. В отсутствие язв слизистой и нормальной емкости пузыря ТМП классифицируют как 1-ю стадию, изъязвление слизистой оболочки мочевого пузыря свидетельствует о развитии 2-й стадии ТМП, снижение емкости мочевого пузыря до 150 мл означает туберкулез мочевого пузыря 3-й стадии; емкость мочевого пузыря 100 мл и ниже (в том числе под общей анестезией), а наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 150 мл и ниже свидетельствует о сформировавшемся микроцистисе, т.е. ТМП 4-й, терминальной, стадии, когда медикаментозная терапия бесперспективна.

В отличие от неспецифического бактериального цистита, для которого характерны острое начало, учащенное мочеиспускание, странгурия, терминальная гематурия, кратковременность клинических проявлений, при ТМП расстройства мочеиспускания сущест-
вуют длительное время, к основным симптомам относятся поллакиурия, прогрессирующее снижение 
емкости мочевого пузыря, умеренной интенсивности боль, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря, не связанная с актом мочеиспуска-
ния.

Патоморфологическая верификация ТМП в нашем исследовании оказалась возможной лишь в 11,8% случаев; однако отсутствие гистологических признаков специфического воспаления в биоптате или операционном материале не исключает диагноз. Таким образом, гистологическое исследование при ТМП имеет 100%-ную специфичность, но крайне низкую чувствительность. Патоморфологическая картина ТМП 4-й стадии характеризуется фиброзом и массивным воспалением без характерных признаков туберкулезного воспаления с преобладанием лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации.

Мы предлагаем следующий алгоритм диагностики ТМП:

  1. Диагноз «острый бактериальный цистит» устанавливается на основании жалоб и общего анализа мочи. Эмпирическая терапия больных острым циститом должна проводиться препаратами, не ингибирующими рост микобактерии туберкулеза (фосфомицин, фуразидин, цефиксим) в сочетании с нестероидными противовоспалительными сред-
ствами (кетопрофен, нимесулид) и фитотерапией (канефрон). Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 7–10 дней служит показанием к исключению туберкулеза и требует выполнения исследования мочи на микобактерию туберкулеза методами посева и ПЦР-диагностики.
  2. Сочетание длительных нарушений мочеиспускания с мочевым синдромом является показанием к исключению мочеполового туберкулеза и выполнения комплексного обследования органов мочевыделительной системы (стандартная лучевая диагностика, в том числе восходящая и микционная цистография, уретрография мужчинам; бактериологические исследования, ПЦР-диагностика).
  3. Цистоскопия позволяет исключать другие очевидные заболевания (рак мочевого пузыря, камень мочевого пузыря), но в диагностике ТМП ее роль невысока. Косвенным свидетельством в пользу туберкулеза считается снижение емкости мочевого пузыря ниже 150 мл. Патологически измененная слизистая (очаговая или диффузная гиперемия, контактные геморрагии, бугорковые высыпания, буллезный отек) и/или деформация устьев и/или снижение емкости мочевого пузыря до 150 мл и ниже служат показанием к биопсии мочевого пузыря. При выполнении биопсии мочевого пузыря биоптаты нужно исследовать не только гистологически, но и бактериологически, а также молекулярно-генетически (ПЦР-диагностика панмикобактериальными праймерами).

Список литературы

1. Беллендир Э.Н. Изменения микроциркуляторного русла при экспериментальном туберкулез почек. Пробл. туб. 1975; 8: 66–70.
2. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М., Медицина. 1984. 224 с.
3. Грунд В.Д. Туберкулез почек. М., Медицина. 1969. 207 с.
4. Марион Г. Руководство по урологии. М., Л.: Государственное медицинское издание. 1931. 539 с.
5. Кульчавеня Е.В. Туберкулез мочеполовой системы. XI съезд урологов России: Материалы. М., 2007: 655–675.
6. Кульчавеня Е.В., Филимонов П.Н., Швецова О.П. Атлас туберкулеза мочеполовой системы и других внелегочных локализаций. Новосибирск: Тираж-Сибирь. 2007. 78 с.
7. Туберкулез мочеполовой системы . Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1999; 2: 450–628.
8. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей / Под ред. Т.П. Мочаловой. М., 1993. 254 с.
9. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы (руководство для врачей). СПб.: СпецЛит. 2004. 318 с.
10. Rizvi S.A.H, Naqvi S.A.A. et al. Tuberculosis and its urological manifestations BJU International. 2000; 86 (3):264.
11. Mete Cek. M., Lenk S., Naber K.G. et al. The Members of the Urinary Tract Infection (UTI). EAU Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis. Eur Urol. 2005;48(3):353–362.
12. Gow J.G. Genitourinary tuberculosis. Walsh: Campbell's Urology, 7th ed., 1998.
13. Чистович А.И. Проблема генерализации туберкулезной инфекции и «изолированного» поражения органов. Внелегочные и генерализованные формы туберкулеза. М.: Медгиз. 1960: 11–42.
14. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А. Избранные вопросы фтизиоурологии. Новосибирск: Наука. 2010. 142 с.
15. Kulchavenya E., Brizhatyuk Е. Tuberculous cystitis. Eur Urol. 2008;7(Suppl. 3): 269.
16. Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С. Заболевания мочевого пузыря (монография). Германия: Palmarium Academium Publishing. 2013. 140 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е. В. Кульчавеня – д.м.н., проф., гл. науч. сотр. ФГБУ ННИИТ МЗ РФ,
проф. каф. туберкулеза НГМУ; e-mail: urotub@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также