Дифференциальная диагностика ангинозной боли (стенокардии) и распространенных фенотипов ангинозоподобной боли с позиций холистического подхода

Аннотация. В статье с кардиологической точки зрения рассматриваются дифференциально-­диагностические аспекты загрудинного болевого синдрома. К патологиям, которые по проявлениям могут быть похожи на ангинозную боль, относятся заболевания пищевода, невротические расстройства и некоторые неврологические синдромы. Наибольшие диагностические сложности возникают, когда приступообразная загрудинная боль отвечает критериям «атипичной» стенокардии. В подобных случаях корректная клиническая диагностика невозможна без холистического подхода. Принципиальное значение имеет стандартная электрокардиограмма как инструмент кардиологического скрининга. Анатомическая близость сердца и пищевода обусловливает наибольшие трудности при дифференциальной диагностике стенокардии и эзофагеальной боли. Подозрение на психогенную кардиалгию предполагает выявление признаков невротизации. При подозрении на вертеброгенную кардиалгию необходимо проведение пальпации прекардиальной области и паравертебрального пространства.

ВВЕДЕНИЕ

Учитывая высокую медико-социальную значимость ишемической болезни сердца (ИБС), ее своевременная диагностика относится к приоритетным аспектам кардиологической семиотики. Вместе с тем, по данным разных авторов [1, 2], наблюдается значительная гипердиагностика таких клинических форм ИБС, как прогрессирующая и стабильная стенокардия (Ст): у 30–70% больных, госпитализированных с подобным диагнозом, при коронарографии (КАГ) находят интактные артерии. Ложноположительная ошибка (гипердиагностика Ст), с одной стороны, чревата развитием ятрогенных осложнений (психогенного, лекарственного или лечебно-диагностического характера), с другой – приводит к гиподиагностике экстракардиального заболевания, послужившего поводом для госпитализации [3].

В большинстве случаев паттерн ангинозоподобной боли развертывается на фоне трех распространенных патологий: заболевания невротического регистра (F40–45 по МКБ-10), поражения пищевода (К20–23 по МКБ-10) или дисфункции суставно-мышечного аппарата грудной клетки (М43, 50–54, 99 по МКБ-10) [4].

Цель статьи – с холистических позиций проанализировать дифференциально-диагностические аспекты Ст (безотносительно к ее клиническим формам) и перечисленные патологические состояния, протекающие с кардиалгическим синдромом.

АНГИНОЗНАЯ БОЛЬ

Хорошо известная триада признаков «типичной» Ст, включающая загрудинную локализацию боли приступообразного характера (не более 10–15 мин.), связь ее появления с физической нагрузкой и исчезновение боли после прекращения нагрузки или через 2–3 мин. после приема нитроглицерина, обладает высокой положительной прогностической ценностью и является безусловным поводом для инструментального подтверждения диагноза ИБС [5]. Однако даже в подобных случаях примерно у 20% пациентов при КАГ не обнаруживаются гемодинамически значимые сужения [6].

Обычно у пациентов этой группы либо имеются патофизиологические факторы, ассоциированные с вторичной ишемией миокарда (за счет тахисистолии, анемии или гипертрофии миокарда левого желудочка), либо отмечаются признаки дыхательного невроза (см. ниже), проявления которого преимущественно связаны с физической нагрузкой, либо же симптомокомплекс отвечает критериям кардиального синдрома Х [7].

При интерпретации загрудинной боли, связанной с физическим напряжением, важно помнить, что один из валидных клинических критериев Ст – невозможность выполнять нагрузку через боль или осуществлять ее в прежнем темпе.

В этом отношении особенно показательна (обладает высокой чувствительностью при диагностике ИБС) «холодовая» Ст: ходьба в условиях низких температур окружающего воздуха и холодного встречного ветра, вызывая дополнительную нагрузку на сердце, понижает порог ишемии миокарда. Ситуации, когда пациент способен продолжать нагрузку «вопреки загрудинной боли», не характерны для обструктивной ИБС.

Наибольшие диагностические сложности возникают тогда, когда приступообразная загрудинная боль, во-первых, феноменологически относится к «атипичной» Ст, во-вторых, отсутствует при врачебном осмотре, в-третьих, сам «болевой анамнез» короткий – несколько часов или дней. Как показывает практический опыт, формализованный подход при интерпретации жалоб на загрудинную боль – когда оцениваются ее локализация, иррадиация, субъективное восприятие, временны́е характеристики и описание жестами (например, «жестом Левина») – приводит к существенной гипердиагностике Ст. Высокой отрицательной прогностической ценностью отличается лишь следующий жест: указание на боль одним пальцем с утверждением, что она локализуется в одной точке (как известно, Ст ассоциируется с более или менее обширной областью боли). Значительно снизить вероятность ошибки позволяет холистический подход, когда акцент делается на целостной личности больного [8].

Анализ социальных и психологических аспектов жизни пациента – важный этап диагностики. Коронарный атеросклероз, имея психосоматические предпосылки [9], связан с персистирующими, но внешне подавляемыми отрицательными эмоциями (гневом, злостью, обидой, разочарованием). У значительной части пациентов с ИБС отмечаются такие характерологические особенности, как бедность мимики, гипотимия, сдержанность в речи. Это отражает психотип (D-тип личности, первичная алекситимия), или текущий дистресс (вторичная алекситимия), или инволюционную меланхолию (у пациентов старческого возраста) [10].

К социальным обстоятельствам, которые негативно влияют на самовосприятие и вызывают эмоциональное напряжение (хронический стресс), относятся низкий финансовый доход, профессиональное переутомление, одиночество. Социально обусловленное напряжение аффективной сферы с преобладанием депрессивного компонента – мощный фактор риска ИБС [11]. Поэтому при прочих равных условиях у пациентов с благоприятным социальным фоном атеросклероз развивается позже, а значит, увеличивается вероятность получить у них ложноположительный результат (диагностирование Ст в тех случаях, когда ее нет на самом деле) при интерпретации загрудинной боли.

...

А.Г. Еремеев