Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) относится к одному из наиболее частых органоспецифических аутоиммунных заболеваний. В статье рассмотрены основные этиологические факторы, приводящие к этому заболеванию, клиника ДТЗ и методы дифференциальной диагностики. Описаны фармакологические группы препаратов, необходимых для медикаментозной терапии тиреотоксикоза. Приведены основные показатели, позволяющие оценить эффективность проводимой терапии. Подчеркнута необходимость своевременного проведения первичной и вторичной профилактики ДТЗ для предупреждения поражения внутренних органов и исключения развития тиреотоксического криза.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, которое характеризуется повышенной продукцией тиреоидных гормонов и диффузным увеличением щитовидной железы (ЩЖ). Это одно из наиболее частых органоспецифических аутоиммунных заболеваний. Хотя заболевание известно с глубокой древности, связь с ЩЖ была установлена ирландским врачом Грейвсом в 1835 г., а характерную триаду заболевания (зоб, пучеглазие, тахикардию) описал в 1840 г. Базедов, поэтому за рубежом это заболевание называют «болезнь Грейвса» или «Базедова болезнь», а в России – диффузный токсический зоб.

Распространенность ДТЗ составляет примерно 0,5% или 23:10000 населения; женщины болеют в 8 раз чаще, чем мужчины, возраст – любой, однако чаще 20–40 лет.

ЭТИОЛОГИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

ДТЗ может развиться после перенесенных инфекций (ангина, грипп, хронический тонзиллит) или стресса, которые способствуют перестройке иммунной системы организма, особенно при наличии генетической предрасположенности к ДТЗ и другим аутоиммунным заболеваниям (наличие антигенов гистосовместимости – HLA-С*07, B8, DR3 и др.). Исследования близнецов показали, что генетические факторы ответственны за развитие аутоиммунных заболеваний ЩЖ примерно на 70%, а остальные 30% связаны с влиянием внешней среды [1]. Из факторов внешней среды наиболее опасным для развития ДТЗ и эндокринной офтальмопатии является курение. Среди других факторов важную роль играют дефицит селена, йода, витамина Д, инфекции и некоторые лекарственные препараты (интерферон и др.).

Патогенез ДТЗ связан с первичным дефицитом Т-супрессоров и растормаживанием В-лимфоцитов с последующим образованием в организме тиреостимулирующих антител (АТ) к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), конкурирующих с ТТГ за связь с рецептором. Соединившись с рецептором, АТ к рТТГ приводят к длительной стимуляции тиреоидного эпителия, повышают активность аденилатцик­лазы и образование циклического аденозинмонофосфата внутри тиреоцитов, резко увеличивают синтез и секрецию Т3, Т4 и образование зоба. Тяжесть тиреотоксикоза обычно пропорциональна титру АТ к рТТГ. Они присутствуют примерно у 95% больных с нелеченным ДТЗ. Тиреостимулирующие АТ в виде иммуноглобулинов класса G могут проходить через плаценту и вызывать неонатальный тиреотоксикоз.

КЛИНИКА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

Основные клинические проявления тиреотоксикоза обусловлены повышенной секрецией Т3 и Т4 и повышенной чувствительностью периферических тканей к катехоламинам [3–6].

ДТЗ проявляется синдромом тиреотоксикоза и обусловлен токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, разрушительное действие которых приводит к поражению всех органов и систем организма и появлению многочисленных клинических признаков. В йододефицитных регионах, к которым относится вся территория нашей страны, тиреотоксикоз примерно в 45–50% случаев связан с многоузловым токсическим зобом, который развивается в старших возрастных группах населения при многолетнем отсутствии компенсации йодного дефицита.

Характерными симптомами тиреотоксикоза являются: повышенная нервная возбудимость, плаксивость, суетливость, нарушение сна, сердцебиение, потливость, чувство жара, дрожание пальцев рук, век и всего тела, мышечная слабость, экзофтальм, быстрая утомляемость, тонкая, нежная, горячая кожа, ломкость и выпадение волос, частый стул, похудание. Похудание относится к одному из основных признаков тиреотоксикоза. Оно обусловлено катаболическим действием тиреоидных гормонов на жиры и белки и усиленным выделением воды из организма. В тяжелых случаях может развиться кахексия. Иногда при ДТЗ наблюдается ожирение, которое связано с поражением гипоталамуса («жирный базедов»).

ЩЖ при ДТЗ диффузно увеличена с образованием зоба. Степень увеличения может не соответствовать тяжести тиреотоксикоза. При пальпации ЩЖ тугоэластической консистенции, горячая на ощупь, может быть неравномерно плотной и создавать впечатление узлового зоба. Кровоток усилен, прослушивается систолический шум. Гистологически наблюдается паренхиматозная гипертрофия и гиперплазия; эпителий цилиндрический, активно функционирующий с базальным расположением ядер, в которых увеличены митозы. Характерна инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, что подтверждает аутоиммунную природу ДТЗ.

Под влиянием избытка тиреоидных гормонов со стороны сердечно-сосудистой системы происходят следующие изменения: прежде всего развивается тахикардия в покое. Число сердечных сокращений увеличивается до 100–150 и более ударов в минуту, при этом повышается минутный объем, фракция выброса и масса циркулирующей крови.

Под влиянием избытка Т3 в сердце происходят глубокие биохимические нарушения: снижается синтез гликогена и аденозинтрифосфата, усиливается распад белка. Наблюдаются характерные изменения артериального давления (АД): повышается систолическое АД, снижается диастолическое, что приводит к значительному увеличению пульсового давления. Со временем развиваются нарушения ритма сердца: предсердная экстрасистолия, мерцание предсердий...

И.И. Кочергина