Дифтерия: болезнь забытая, но не исчезнувшая

Работа посвящена необходимости принятия новой российской классификации дифтерии с учетом обоб­щенного опыта последней эпидемии дифтерии в России и приведению классификации в соответствие с современными представлениями о дифтерийной инфекции.

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм [1–5].

Актуальность проблемы заключается в постоянной циркуляции штаммов в окружающей человека среде. Классическая дифтерия, вызванная C. diphtheria (КБД) ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. Существование естественного резервуара ДИ проявляется клиническими случаями заболевания повсеместно и наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в Африке к югу от Сахары, в Индии и Индонезии. В 2013 г. дифтерия привела к гибели 3300 человек.

До сих пор остается открытым вопрос о наличии связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного по ДИ Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годах в России и в республиках СССР. По оценкам Красного Креста, в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией. К 1998 г. эти цифры выросли в 100 (!) раз, и число смертельных исходов превысило 6000 [2, 6–9].

Наблюдается постоянная трансформация циркулирующих штаммов с изменением степени их патогенности [10–14]. Родственная по микробиологическим характеристикам Corynebacteruium ulcerans, постоянно циркулирующая в окружающей среде, вызывает сходное по клинике с классической дифтерией заболевание [15–20]. Описаны случаи экссудативного фарингита и острых респираторных заболеваний, вызванных Corynebacteruium pseudodiphtheria, Nondiphtheriae Corynebacterium species и нетоксигенными штаммами КБД. Клинические проявления заболеваний, вызванных этой группой возбудителей, могут быть различными: поражения кожи, клапанов сердца, урогенитального тракта, верхних и нижних дыхательных путей [21–28].

Ранее в медицинской практике C. ulcerans не рассматривалась как возбудитель болезни, пока в 2000 г. официально не была зарегистрирована смерть пациентки от заболевания, вызванного C. ulcerans [15]. Почти все случаи инфорования патогенными штаммами C. ulcerans сопровождались развитием сходных с классической дифтерией симптомов, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного β-профага, несущего оперон дифтерийного токсина [16].

В настоящее время заболевания, вызванные различными патогенными коринебактериями, постоянно регистрируются среди животных, находящихся рядом с человеком (зоопарки, фермы, охотоведческие хозяйства) с подтвержденной передачей возбудителя от больного животного человеку [18, 19, 28–32].

Полученные материалы заставляют ученых пересмотреть точку зрения на дифтерию как на исключительно антропонозное заболевание, особенно после того, как J.M. Bonnet и N.T. Begg доказали возможность передачи инфекции от животного человеку [8].

Эпидемические подъемы дифтерии в мире регистрируются в среднем каждые 25 лет. Хронологическое описание цикличности эпидемий ДИ внутри и за пределами Российской Федерации подробно представлено в монографиях Л.А. Фаворовой и соавт. [1] и Н.М. Беляевой и соавт. [2].

Эпидемический надзор за дифтерией указывает на наличие изменчивости циркулирующих штаммов КБД с повышением их патогенности, а также на снижение уровня антитоксической защиты населения в России [9, 11, 14], в Европе и в мире [10, 24, 28–39].

Наиболее уязвимыми считаются возрастные группы старше 40 и младше 2 лет, лица с невыясненным прививочным анамнезом, в том числе мигранты и беженцы. У детей в возрасте до 5 лет и у взрослых старше 40 лет летальность при дифтерии достигает 20%. Неблагоприятные условия жизни в закрытых поселениях также способствуют циркуляции КБД среди мигрантов и беженцев [40].

С момента последней эпидемии 90-х годов XX века врачи утратили бдительность в отношении ДИ, не соблюдается требование обязательного исследования мазков из ротоглотки на наличие C. diphtheria при всех случаях лакунарной ангины [11].

Ситуация усугубляется тем, что антитоксический иммунитет не защищает от заболевания дифтерией, а только обеспечивает нейтрализацию выделяемого бактериями дифтерийного токсина (ДТ). Описаны случаи повторного заболевания дифтерией, в том числе «токсические» формы с летальными исходами у привитых детей и взрослых [40–43].

До настоящего времени ДИ считается недостаточно изученной. Точная характеристика дифтерии как забытой, но не исчезнувшей болезни («Diphtheria: forgotten, but not gone»), данная N.R. Adler и соавт. [7], лучше всего подчеркивает актуальность существующей проблемы.

В период эпидемии 90-х годов XX века 75% всех клинических случаев заболевания зарегистрированы в России. По итогам последней эпидемии медицинским сообществом бы...

Покровский В.И., Фокина Е.Г.