Динамическая церебральная ауторегуляция мозгового кровотока при остром внутримозговом кровоизлиянии

Предпосылки и цель исследования. При остром внутримозговом кровоизлиянии (ВМК) не всегда происходит нарушение церебральной ауторегуляции мозгового кровотока (ЦА), тем не менее, вероятно, изменяются динамические компоненты ЦА. В связи с этим в настоящем исследовании оценили изменения во времени динамической ЦА при остром ВМК и их взаимосвязь с клиническим исходом. Методы. Провели обследование 26 пациентов с ВМК на 1-й, 3 и 5-й дни от начала заболевания. Динамическую ЦА оценивали по спонтанным колебаниям уровня артериального давления и скорости кровотока в средней мозговой артерии по фазам функции преобразования (отражающихбыстроту ЦА) и усиления амплитуды (отражающего характеристики демпфирования ЦА) в диапазоне низких частот. Результаты сравнивали с аналогичными показателями 55 лиц контрольной группы и соотносили с клиническими факторами и исходом через 90 дней (оценка по модифицированной шкале Рэнкина). Результаты. Не было отмечено существенного изменения фазы с течением времени, а также между сторонами или по сравнению с лицами контрольной группы. Усиление амплитуды всегда больше у пациентов
с ВМК, чем у лиц контрольной группы, но значимой связи с исходом или другими клиническими факторами не обнаружили. В 1-й день более неблагоприятная ипсилатеральная фаза была связана с более низким уровнем артериального давления и бóльшим объемом ВМК. Более неблагоприятная фаза всегда совпадала с более низкими значениями по шкале комы Глазго. Более неблагоприятная фаза на 5-й день была ассоциирована с неблагоприятными клиническими исходами в соответствии с результатами многофакторного анализа (р=0,013). Выводы. Динамические временн'ые характеристики ЦА (фаза) при остром ВМК в целом не изменяются. Тем не менее плохие отдельные значения фазы ассоциированы с бóльшим объемом ВМК, снижением уровня артериального давления и ухудшением исхода. Характеристики демпфирования ЦА (усиление амплитуды), как правило, изменяются при остром ВМК, но не ассоциированы с клиническими факторами или исходом.

Параметры оптимальной гипотензивной терапии у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) до сих пор остаются предметом споров. Гипотензивная терапия предотвращает вторичное увеличение объема ВМК [1], но значительное снижение уровня артериального давления может также стать причиной гипоперфузии и привести к ухудшению отдаленных исходов. Это может обусловливать повышение частоты развития неблагоприятного исхода при раннем снижении уровня артериального давления, несмотря на предотвращение вторичного увеличения объема ВМК.

Целостная система церебральной ауторегуляции мозгового кровотока защищает головной мозг от гипоперфузии и гиперперфузии при изменениях церебрального перфузионного давления (CPP). В предыдущих исследованиях ВМК в основном использовали концепцию статической ауторегуляции [2], при которой устоявшиеся корреляции между церебральным кровотоком и уровнем артериального давления (АД) оцениваются при искусственных постепенных изменениях АД. Изучение статической ауторегуляции подразумевает количественную оценку завершенной реакции системы регулирования в ответ на искусственный стимул. Путем изучения ауторегуляции с помощью транскраниальной допплерографии при ВМК продемонстрировали, что показатели, отражающие статические и динамические характеристики ауторегуляции (индекс Mx) при ВМК в целом не нарушаются. Однако у пациентов со сравнительно плохой компенсацией через несколько дней после развития ВМК отмечают неблагоприятные клинические исходы [3].

Динамическая ауторегуляция описывает быстрые ауторегуляторные свойства, компенсирующие резкие изменения CPP в течение нескольких секунд [4]. Такие характеристики могут быть более уязвимы, чем статичные ауторегуляторные механизмы, и даже могут представлять различные регуляторные единицы. Динамическая ауторегуляция часто описывается параметрами анализа функции преобразования: фаза (параметр, отражающий скорость ауторегуляторной реакции) и усиление амплитуды (параметр, вероятно, отражающий характеристики демпфирования динамической регуляции) [5]. Эти параметры можно отслеживать по медленным спонтанным колебаниям артериального давления ≈0,1 Гц, которые представляют собой непрерывно повторяющиеся направленные вверх и вниз стимулы для механизма динамической ауторегуляции мозгового кровотока. В недавно проведенных исследованиях показали, что у пациентов с ВМК через несколько дней от начала заболевания [6] колебания были значительно более высокими, чем у здоровых лиц контрольной группы, в то время как фазовый сдвиг не изменился. Изменения во времени этих динамических параметров ауторегуляции во время острого периода ВМК и их связь с клиническими факторами и исходами после ВМК неизвестны.

Таким образом, в настоящем исследовании проводили последовательные измерения для изучения: (1) нарушений динамической ауторегуляции (фаза функции преобразования и усиление колебаний) в остром периоде ВМК и (2) ассоциации этих изменений с клиническими характеристиками и исходами.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Пациенты и контрольная группа

В настоящее проспективное исследование включили 26 пациентов со спонтанными ВМК, госпитализированных в нейрореанимационное отделение Нейроцентра Университетской Клиники Фрайбург в течение 15 месяцев. Результаты изучения других, более статичных характеристик ауторегуляции (индекс Mx) в выборке этого исследования были приведены ранее [3]. Наличие ВМК у изучаемых пациентов было подтверждено результатами компьютерной томографии или МРТ. Исследование было одобрено локальным комитетом по этике, и письменное информированное согласие было получено у пациентов или их родственников.

Критериями исключения были: выраженный стеноз общей или внутренней сонной артерии (≥70%), выявляемый при проведении УЗИ или МРТ/КТ-ангиографии, и отсутствие достаточного двустороннего транстемпорального костного окна для проведения транскраниальной допплерографии. По этическим соображениям в исследование не включали пациентов, которым по их объявленному или предполагаемому пожеланию провели паллиативное лечение.

Контрольная группа из 55 лиц, соответствующих по возрасту и полу выборке исследования (возраст 64±8 лет, 44 мужчины) была случайным образом сформирована из нашего пула данных здоровых добровольцев без наличия в анамнезе сердечно-легочных или других сосудистых заболеваний, или стеноза сонной артерии по результатам УЗИ.

Клинические характеристики

В отделении нейрореанимации за всеми пациентами вели непрерывное наблюдение, в т.ч. проводили мониторинг уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом и температуры тела. Регулярно оценивали уровень глюкозы в крови и неврологический статус. Уровень артериального давления регулировали в соответствии со стандартами по лечению ВМК [7] независимые врачи, которые не знали о данных об ауторегуляции, полученных в настоящем исследовании.

М. Оеинк, Ф. Неунхоффер, К.-Дж. Баттлер, С. Мекель, Б. Шмидт, М. Чосника, К. Веиллер, М. Реинхард