Динамика изменений вещества мозга по данным МРТ в режиме с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) в первые 12 часов от начала инсульта. Изменения в мозге отражают время?

Предпосылки и цель исследования. Недавно было высказано предположение, что результаты визуализации в режиме с подавлением сигнала свободной воды (fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) могут служить суррогатным маркером времени, прошедшего от начала развития инсульта. Проведена оценка гипотезы о том, что данные визуализации в режиме FLAIR можно использовать для решения вопроса, была ли магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена в течение 4,5 часов от начала инсульта или позже. Методы. В период с мая 2008 г. по май 2009 г. все пациенты с предполагаемым инсультом, которым была выполнена МРТ головного мозга в первые 12 часов от момента появления симптомов, были последовательно включены в исследование независимо от варианта и тяжести инсульта. Ослепленные в отношении времени проведения МРТ два исследователя оценивали патологические изменения на МР-томограммах в режиме FLAIR. Оценивали значения истинного коэффициента диффузии (ИКД), объем очага поражения на диффузионно-взвешенных МР-томограммах (ДВ-МРТ) и относительную интенсивность сигнала в очагах поражения по данным FLAIR. Результаты. При изучении данных 94 произвольно выбранных пациентов с инсультом мы обнаружили, что медиана времени от начала инсульта для “FLAIR-положительных” пациентов (189 минут; межквартильный размах [МКР] от 110 до 369 минут) была значительно большей по сравнению с “FLAIR-отрицательными” пациентами (103 минуты; МКР от 75 до 183 минут; p=0,011). Отрицательные результаты FLAIR имели чувствительность 46% и специфичность 79% в отношении пациентов, обследованных в течение первых 4,5 часов. “Позитивность” FLAIR коррелировала с объемом изменений на диффузионно-взвешенных изображениях (р<0,001), однако корреляцию со значениями ИКД не выявили (p=0,795). Не выявили значимой корреляционной связи между относительной интенсивностью сигнала и временем от начала инсульта (коэффициент корреляции Спирмена -0,152, p=0,128). Выводы. На основании полученных результатов мы не можем рекомендовать использовать данные МРТ в режиме FLAIR в качестве оценки времени от начала инсульта в течение первых 4,5 часов.

Инсульт является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации [1]. Примерно у четверти пациентов с ишемическим инсультом неврологический дефицит развивается после пробуждения [2]. Согласно современным рекомендациям, внутривенный системный тромболизис проводят пациентам, у которых от момента появления симптомов инсульта прошло не более 4,5 часов, а пациентам с неизвестным временем от появления симптомов инсульта тромболитическая терапия не показана [3]. Тем не менее результаты недавно проведенного в Корее исследования позволили предположить, что тромболитическая терапия может быть безопасной у пациентов с неизвестным временем от момента появления симптомов инсульта, но соответствующих определенным критериям по данным МРТ, таким как наличие диффузионно-перфузионного несоответствия и отсутствие четкой динамики изменений в веществе мозга при проведении МРТ в режиме с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) [4]. Несмотря на то, что проведение диффузионно-взвешенной МРТ (ДВМРТ) позволяет выявить острые ишемические поражения в течение нескольких минут после развития инсульта [5], этот метод не дает точной информации о давности выявленных изменений в первые 12 часов. При изучении изменений МР-сигнала на FLAIR-изображениях в областях мозга со сниженной диффузией можно оценить давность ишемического поражения [6]. Большинство ранее проведенных исследований было посвящено изучению динамики изменений в веществе мозга по результатам МРТ в режиме FLAIR в подостром и хроническом периодах инсульта [7]. Результаты одного из последних исследований свидетельствуют о том, что наличие “несоответствия” между положительными результатами ДВМРТ и отрицательными результатами МРТ в режиме FLAIR позволяет выявлять пациентов, у которых с большой долей вероятности от момента появления симптомов инсульта прошло не более 3 часов [8]. Основной целью исследования являлось изучение целесообразности проведения МРТ в режиме FLAIR для решения вопроса о том, выполнена МРТ в течение первых 4,5 часов от начала инсульта или нет.

Пациенты и методы

Данная работа является продолжением исследования “1000+” – проспективного одноцентрового обсервационного исследования, в которое планируется включить около 1200 пациентов. С деталями проведения исследования можно ознакомиться в Интернете (http:// clinicaltrials.gov; NCT00715533).

Пациенты

В исследование включили 177 произвольно выбранных пациентов, поступивших в нашу клинику в период с мая 2008 г. по май 2009 г. с предположительными диагнозами транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта (ИИ) и прошедших МРТ-обследование в течение 12 часов после известного момента появления симптомов. При отсутствии данных о точном времени появления симптомов заболевания пациентов исключали из исследования. Пациентов включали в исследование независимо от варианта и степени тяжести инсульта. Информированное согласие на участие в исследовании дали все пациенты. При поступлении регистрировали демографические данные, локализацию инсульта и степень тяжести неврологического дефицита (оценивали по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения США, NIHSS). Вплоть до 26 сентября 2008 г., в соответствии с международными стандартами, подходящим пациентам внутривенно вводили тканевый активатор плазминогена в том случае, если от момента появления симптомов инсульта прошло менее 3 часов. С этого времени и далее, в связи с появлением новых научных доказательств, пациентам проводили системную тромболитическую терапию, если от момента появления симптомов инсульта прошло менее 4,5 часов [9].

Протокол проведения МРТ

Магнитно-резонансную томографию выполняли на МР-томографе для сканирования всего тела с силой магнитного поля 3 Тл (Tim Trio; Siemens AG, Erlangen, Germany), специально предназначенного для проведения клинических исследований. Протокол МР-исследования включал получение следующих изображений и выполнение последовательностей:

Т2*-взвешенные изображения, ДВ-МРТ (TE=93,1 мс, TR=7600 мс, FOV 230 мм, матрица 192х192, толщина среза 2,5 мм без зазора между срезами), время-пролетная МР-ангиография, FLAIR (TE=100 мс, TR=8000 мс, TI=2370,5 мс, FOV 220 мм, матрица 256х232, толщина среза 5 мм, зазор между срезами 0,5 мм), перфузионно-взвешенная МРТ (ПВ-МРТ).

Анализ изображений

Наличие очагов ишемии на FLAIR-изображениях у 177 пациентов оценивали в два этапа опытные эксперты (М. Ebinger и M. Rozanski), ослепленные относительно клинической информации. С экспертами предварительно проводили учебные занятия с использованием независимых наборов данных (предоставленных J.B. Fiebach) для тренировки процедуры ранжирования.

Первый этап

Основываясь на рекомендациях третьего эксперта (I. Galinovic), неослепленного относительно результатов ДВМРТ, экспертам было поручено искать очаги ишемического повреждения на пораженной стороне головного мозга. В случае отсутствия на ДВМРТ очагов поражений головного мозга или при наличии поражений в обоих полушариях выводы в отн...

М. Эбингер, И. Галинович, М. Розански, П. Брунекер, М. Ендрес, Дж.Б. Фиебах