Фарматека №2 / 2019
Дисахаридазная недостаточность под маской функционального заболевания кишечника
Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова ДЗ Москвы, Москва Россия
Обоснование. Дисахаридазная недостаточность и функциональные заболевания кишечника (ФЗК) во многом сходны по клиническим проявлениям и требуют дифференциальной диагностики из-за разных патогенетических подходов к лечению. Цель. Оценить активность дисахаридаз слизистой оболочки тонкой кишки больных с клиническими симптомами ФЗК. Методы. Обследовали 102 больных в возрасте от 18 до 50 лет (41 мужчина и 61 женщина) с клиническими симптомами синдрома раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием диареи (35 человек), СРК с преобладанием запоров (16), СРК смешанного типа (14), функциональной диареи (33) и функционального запора (4). Активность дисахаридаз исследовали по методу Далквиста в модификации Триндера в дуоденальных биоптатах, полученных во время эзофагогастродуоденоскопии. Результаты. Нормальная активность ферментов установлена у 11 (10,8%) больных. Активность всех исследованных ферментов оказалась сниженной у 33 (32,3%) пациентов. У 58 (56,9 %) пациентов выявлены селективные снижения уровня карбогидраз. Основу лечения больных дисахаридазной недостаточностью составляли низкоуглеводная диета, кишечные антисептики и энтеропротекторы, способствовавшие уменьшению клинических симптомов и повышению активности мембранных ферментов. Заключение. У 89,2% больных симптомы, свойственные ФЗК, были связаны с уменьшением активности мембранных ферментов тонкой кишки. Причиной ферментативной недостаточности могут служить предшествовавшие острые кишечные инфекции, применение нестероидных противовоспалительных средств или других агентов, повреждающих слизистую оболочку тонкой кишки. Лечение малоуглеводной диетой, кишечными антисептиками и энтеропротекторами способствует прекращению болей, дискомфорта в животе, метеоризма и нарушений стула.
Для цитирования: Парфенов А.И., Ахмадуллина О.В., Сабельникова Е.А., Крумс Л.М., Быкова С.В., Дбар С.Р., Белостоцкий Н.И., Хомерики С.Г., Быстровская Е.В. Дисахаридазная недостаточность под маской функционального заболевания кишечника. Фарматека. 2019;26(2):48–53. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.48-53
Введение
Функциональные заболевания кишечника (ФЗК) клинически проявляются нарушениями частоты и консистенции стула в сочетании (или без) с болью в животе, связанной с дефекацией [1]. Согласно Римскому консенсусу IV 2016 г., к ФЗК относятся синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диарея, функциональный запор. Этиология их неизвестна, а патогенез объясняется нарушениями висцеральной чувствительности и моторики кишечника, которые вызываются дисфункцией центральной нервной системы, кишечной микрофлоры и иммунной системы [2]. Основанием для отнесения их к функциональной патологии служит отсутствие в кишечнике морфологических изменений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся клинические симптомы.
С теоретических позиций чисто функциональной патологии не может быть в принципе, т.к. функция органа всегда служит отражением структурных изменений. Поэтому отсутствие морфологических изменений в кишечнике при перечисленных выше заболеваниях, по данным обычной световой микроскопии, еще не исключает их наличия на более высоком уровне. Он может приближаться к молекулярному, поэтому возможности их выявления определяются развитием соответствующих технологий. Кроме того, перечисленные клинические симптомы наблюдаются и при нарушениях кишечного пищеварения, обусловленных дефицитом мембранных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) [3].
Цель исследования: оценить активность дисахаридаз у больных клиническими симптомами ФЗК.
Методы
Обследовали 102 больных ФЗК. Критериями включения служили положения Римского консенсуса IV 2016 г. К критериям исключения отнесены пациенты с «тревожными симптомами» (ректальные кровотечения, похудение, анемия, лихорадка, ночная симптоматика, начало болезни в возрасте старше 50 лет) и врожденной непереносимостью дисахаридаз.
Возраст пациентов находился в пределах 18–50 лет. Мужчин было 41, женщин – 61. В зависимости от особенностей клинической картины у 35 из них диагноз соответствовал СРК с преобладанием диареи, у 16 – СРК с преобладанием запоров, у 14 – СРК смешанного типа, у 33 – функциональной диарее и у 4 – функциональному запору. Длительность болезни у 14 (13,7%) больных находилась в пределах от 6 месяцев до года, у 49 (48,0%) – от 1 года до 5 лет, у 19 (18,7%) – от 5 до 10 лет и у 20 (19,6%) – от 10 до 23 лет.
Появление первых симптомов у 23 (22,5%) больных связывали с перенесенной острой кишечной инфекцией (ОКИ), у 9 (8,8%) – с особенностями режима питания, у 6 (5,9%) – с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и у 14 (13,7%) – с терапией антибиотиками. Связь со стрессовыми ситуациями отметили 35 (34,4%) пациентов. Остальные 15 (14,7%) больных не смогли связать появление симптомов с какими-либо факторами.
При сборе анамнеза особое внимание уделяли переносимости пищевых продуктов, их влиянию на формирование желудочно-кишечных симптомов. Лабораторные и инструментальные исследования проведены в объеме стандартов и алгоритмов диагностики ФЗК. Инструментальные исследования помимо рентгеноскопии тонкой кишки, колоноскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости включили эзофагогастродуоденоскопию с биопсией (3–5 фрагментов) СОТК, полученной из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Выполнены биохимическое исследование активности кишечных (мембранных) карбогидраз и гистологическая оценка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В гистологических препаратах оценивали высоту кишечных ворсин, глубину крипт и их соотношение. В препаратах, окрашенных PAS-реакцией, оценивали состояние щеточной каймы энтероцитов. Обращали внимание на присутствие в эпителии бокаловидных клеток и межэпителиальных лимфоцитов, а также панетовских клеток в глубине крипт.
Активность карбогидраз, расщепляющих лактозу, крахмал и солод, определяли по методу А. Далквиста [4]. Исследование проведено в два этапа, на первом осуществлен гидролиз субстрата. Освободившуюся глюкозу определили по методу Триндера с помощью спектрофотометра [5]. Об активности дисахаридаз судили по интенсивности окраски, которую измеряли на спектрофотометре с длиной волны 495 нм. Активность ферментов выражали в нанограммах освобожденной глюкозы на 1 мг ткани в минуту (нг/глюкозы/мг ткани×мин).
В контрольную группу включили 20 практически здоровых людей в возрасте 23–47 лет, обследованных в порядке углубленной диспансеризации. Условием включения в эту группу стало отсутствие у них симптомов непереносимости пищевых продуктов и заболеваний органов пищеварения. Результаты исследования карбог...
