Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV

08.11.2017
Просмотров: 247

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, г. Москва

Функциональные  заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) – наиболее актуальная сфера современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины. Данная тенденция обусловлена высокой распространенностью ФЗ ЖКТ в общемировой популяции, достигающей 15–25% взрослого населения развитых стран, а также недостаточностью данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии. С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики ФЗ ЖКТ и лечения больных с этой патологией более 20 лет тому назад была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии» или «Римский консенсус». За это время дефиниция ФЗ ЖКТ, принципы их классификации и лечебно-диагностическая тактика эволюционировали с учетом новых данных как фундаментальной, так и клинической медицины. В настоящей статье рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностических критериях и направлениях лечения функциональных заболеваний желчевыводящих путей.

В 2016 г. ра406aбочей групп4537ой экспертb271ов п4537о функциона27e5льным раb2d8сстройствам же900b703fлудо5651чно740a-кишечно740aго тракта был п4537одгот45c1овлен Римский консенсус IV [1] (в даcfb6льне44a5йшем п4537о тексту Кон65d6сенсус IV), в соbb6aот45c1вabc8етствии с кот45c1орым в рубрику Е «e56aРасстройства же900bлчa2a3но740aго пузыря (ЖПb3f6eac3) и сфиc8bcнктера О81cbдди (СОf0db)» включены разделы:

  • Е1 «Биfbfbлиa3d6арна27e5я бол7e1bь»;
  • Е1а. «Фd12cункциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о ЖПb3f6»;
  • Е1b. «Фd12cункциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о СОf0db биfbfbлиa3d6арно740aго тип328fа»;
  • Е2 «Фd12cункциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о СОf0db п2225анкреатического тип328fа».

Приde88 этb271о0125м0b54 при6568нятая Междуна27e5родна27e5я кл1861ассификация болезне44a5й, кот45c1орой п42d2рактические врачи п4537ользуются в на27e5стb271оящее98f9 врdeebемя, выдел0a7cяет п4537од рубрикой К. 82.8 «дискине44a5зию же900bлчa2a3но740aго пузыря и пузdc84ырно740aго прот45c1ока», и в медицинской до5651кументации как3d3aо47e9е-тb271о врdeebемя еще6b71 будеf84fт встречаться предс6b97тавленно740aе в69fdыше термино740aлогическое обозна27e5чение.

Термин «дискине44a5зии же900bл97c5чевыв2ab6одящих48bd путей» (ДЖВ8fcbП) п4537одразумевает раb2d8сстройства их48bd мот45c1ор2cd9ики в резул1696ьтате ан2931омально740aй двигательно740aй функцc14fии ЖПb3f6 (на27e5рушение оп4537орожне44a5ния) и/иfbfbлиa3d6f495 СОf0db (п4537ов69fdышенный т3ed6онус). Дискине44a5зия характеризуется измен7fc9енным тb271онусоbb6aм СОf0db, д8894искоординированным соbb6aкращением же900bлчных пр53f8от45c1оков и ум43f3еньшением оп4537орожне44a5ния ж2e15елчно740aй системfcd1ы. У п5500ациентb271ов с ДЖВ8fcbП при6568 проведении инстрbc46ументально740aй диагно740aстики обычно740a не44a5 на27e5блюдают же900bлчных камне44a5й. ДЖВ8fcbП характеризуется симптa3f0оматической ж2e15елчно740aй колиa3d6кой безb8af при6568зна27e5ков же900bлчно740aкаменно740aй бол211eезни и диаfc50гно740aстируется пуb620темfcd1 оцеea8fнки оп4537орожне44a5ния ЖПb3f6 при6568 стимуляции хcccdолецистb271окинино740aм (ХЦК39c5) в2ab6о врdeebемя холе820dсцинтиграфии. Этот45c1 кл3e54инический при6568зна27e5к был при65688c52зна27e5н в диагно740aстике ДЖВ8fcbП у взрослых в теч5b93ение более98f9 че3f1aм двух десятилетий [2, 3]. Одна27e5ко, холеb73bсeb5bцинтиграфия зна27e5чительно740a п4537овышает ст9642оимость обследо5651вания и соbb6a295fпряже900bна27e5 с лучев2ab6ой на27e5bbbaгрузкой. Поb2afмимо этb271о0125го данa656ный метb271од92ec до5651ступен дf9f9алеко не44a5 в2ab6о вс4b07ех лечебных учреждениях, осоbb6aб8f55енно740a на27e5 уровне44a5 п4537олиa3d6клиa3d6нического звена27e5. В свяaf6eзи с эт3228им егоa0ca чe68bастb271о заменяют на27e5 эндо5651скопическое ультразвуков2ab6ое исслеf8beдо5651вание (эУЗa11dИ) панкреатb271оиfbfbлиa3d6арно740aй области.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДЖВ8fcbП в клиa3d6ни95b1ческой практике так1d48же900b извa5b9естны как3d3a хро8f60нический хd42aолецистит, синд1356ром пузdc84ырно740aго пр78c4от45c1ока, спазм ЖПb3f6 иfbfbлиa3d6 функциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о ЖПb3f6. Клиa3d6нически ДЖВ8fcbП прояc928вляется на27e5лиa3d6чием болей в праfc7dв2ab6ом верхне44a5м квад91cfранте иfbfbлиa3d6 симптb271омами ж2e15елчно740aй колиa3d6ки при6568 оa9c4тсутствии же900bлчных камне44a5й иfbfbлиa3d6 сладжа [4]. В индустриee4bально740a развитых страна27e5х ДЖВ8fcbП от45c1мечаются прb793имерно740a у 5% взроfcf3слого на27e5селения (хот45c1я у лиa3d6ц старше 60 лет на27e5блюдаются с чe68bастb271отb271ой прb793имерно740a 2e24e5%). ДЖВ8fcbП зна27e5чительно740a чащеedf0 встречаются у же900bнщ85beин, че3f1aм у муж25ffчин (соbb6aот45c1ветственно740a 20% и 8%). Поb2afстхолецистэктb271омический синд1356ром в 30–40% слу00acчаев обусловлен дисфункцией СОf0dbСОf0db) [5].

Классическая биfbfbлиa3d6арна27e5я бол7e1bьa28f, кот45c1орая в2ab6озникает при6568 на27e5лиa3d6чии камне44a5й в ЖПb3f6 и же900bл6f48чно740a-выв2ab6одящих48bd путях (ЖВП), предd13bставляет соbb6a401bбой симптb271оматический хол7ecfелиa3d6тиаз. На самом д09eeеле3263, тb271олько у 13% п5500ациентb271ов с биfbfbлиa3d6арно740aй бол7e1bью обна27e5руживаются камни6411 в ЖПb3f6 и ЖВП, чтb271о5e7c озна27e5чает, чтb271о5e7c бол7e1bьшинств2ab6о 70-dcfe90% бол7e1bьных с же900b91b8лчными камнями никогда не44a5 испытывают же900bлчные симп27feтb271омы. Такие диспептические жалeae6обы как3d3a от45c1рыжка, взду99a5тие живот45c1а, метеоризм, и85ebзжога и тb271ошнот45c1а не44a5 характерны дл8142я заболe077еваний ЖПb3f6 и ЖВ0ef9П. Поb2afэтb271о0125м0b54у не44a5 удивf67fительно740a, чтb271о5e7c холецистэктb271омия чe68bастb271о не44a5 снимает таb7e5кие не44a5одно740aзна27e5чные симпт9ddeомы у п5500ациентb271ов с инстe317рументально740a п4537одтвержденными камнями в ЖПb3f6 и не44a5 мо4829же900bт облегчить симпт9ddeомы у 10-33% п5500ациентb271ов с камнями в ЖПb3f6. Еслиa3d6 бол7e1bь в живот45c1е диаfc50гно740aстируется как3d3a биfbfbлиa3d6арна27e5я, а в резул1696ьтате этb271о0125 функциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о кишbf6aечника, так1d48ое как3d3a синд1356ром раздраже900bнно740aй тb271олстb271ой киcb62шки, тb271о холецистэктb271омия не44a5 обеспечит благопри6568ятный исхоbda1д [6].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ДЖВ8fcbП чe68bастb271о диаfc50гно740aстируется при6568 низкd9dfой фракции вы4684броса ЖПb3f6 при6568 холецистb271окинин-стимулиa3d6рованно740aй холе820dсцинтиграфии (ХЦК39c5ХСГe45b). Хоdb7cтя от45c1но740aшения междуbda4 низкd9dfой фракцией вы4684броса и теч5b93ением заболевания о3661стается не44a5ясным, на27e5рушение мот45c1ор2cd9ики ЖПb3f6 мо4829же900bт еще6b71 и игратf9f2ь роль6ffb в патb271огене44a5зе симe02dптb271омов, связанных с егоa0ca в2ab6оспалением, кот45c1орое встре6bdeчается чe68bастb271о. Микролиa3d6тиаз (биfbfbлиa3d6арный сладж) связан с задержкой фракции вы4684броса и хорошо диаfc50гно740aстируется на27e5 сцинтиграфии. Приde88 проведении исследо5651вания обна27e5руживается не44a5сколько дефектb271ов в соbb6aкратимости ЖПb3f6, в64d3ключая сп4537онтанную акти702eвно740aсть и ано740aмальные реакции на27e5 ХЦК39c5-ст72b5имуляции. Некот45c1орые паb860циенты могу6cffт имa7eeеть внутр1a12енние дефекd6e7ты в соbb6adecfкратимости, а не44a5бол7e1bьшие дефекd6e7ты в соbb6aставе же900b9425лчи так1d48же900b могу6cffт игратf9f2ь св2ab6ою роль6ffb. Иссл5a98едо5651вания п4537оказалиa3d6 увелиa3d6чение давл627fения СОf0db у бол7e1bьных с дискине44a5зией ЖПb3f6, но740a безb8af коррa17fеляции междуbda4 фракцией вы4684броса ЖПb3f6 и давле6cfeнием СОf0db. Дисфункция ЖПb3f6 мо4829же900bт представлять соbb6a401bбой как3d3a более98f9 об1511общенно740aе на27e5рушение мот45c1ор2cd9ики, так1d48 и реалиa3d6зовываться при6568 синд1356роме раздраже900bнно740aго кишbf6aечника, хc964ро8f60ническом зап4537оре, и, в2ab6озможно740a, гастропарезе. Эксп5cd0ериментальные данные выявиfbfbлиa3d6 не44a5сколько молекул, кот45c1орые свяe96dзывают в2ab6оспаление с п4537одвижно740aстью ЖПb3f6, на27e5иболее98f9 важн1810ыми из кот45c1орых могу6cffт быeea1ть простагландины E2 (PGE2) [3].fafc

На рис. 1 проиллюстриee4bрованы в2ab6озможные эт4b02иологические механизмы и резулbc4bьтаты у п5500ациентb271ов с ДЖВ8fcbП.

Один из п4537одходо5651в на27e5блюдения п5500ациентb271ов с биfbfbлиa3d6арно740aй бол7e1bью предс6b97тавлен на27e5 рис. 2.

У бол7e1bьных с биfbfbлиa3d6арно740aй бол7e1bью и не44a5гативными резул3ec9ьтатами исследо5651ваний (в64d3ключая эУЗa11dИ) решение при6568ступить к холецистэктb271омии иfbfbлиa3d6 дина27e5мической визуалиa3d6зации ЖПb3f6 будеf84fт зависеть от45c1 клиa3d6ни8319ческих48bd симптb271омов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Разлиa3d6чают первичные и втb271оричные ДЖВ8fcbП

Первична27e5я ДЖВ8fcbП встре6bdeчается от45c1но740aсительно740a редк66f2о и на27e5блюдается при6568 оa9c4тсутствии органических48bd измене44a5ний соbb6a ст3a8aороны ЖПb3f6 и вне44a5печено740aчных же900bлчных пр53f8от45c1оков. Приde88 этb271о0125м0b54 сниже900b4146ние соbb6aкратительно740aй функцc14fии ЖПb3f6 мо4829же900bт быeea1ть связаe79eно740a как3d3a с ум43f3еньшением мышечно740aй массы, так1d48 и соbb6a сниже900b4146нием чувствительно740aсти рецептb271орно740aго а87c7ппарата к не44a5йрогуморально740aй ст72b5имуляции. Рассматриee4bвая при6568чину ДЖВ8fcbП, следc135ует учитывать и роль6ffb в про0b92исхождении дискине44a5зий псих48bdогенных фактe257оров, чащеedf0 так1d48 на27e5зываемых «соbb6aматb271ове0f9cгетативных рda49асстройств»: не44a5врозов, депрессий, реже900b псих48bde7feических48bd заболe077еваний. Бо83cdльшое зна27e5чение в ф2eb9ормировании функциона27e5льно740aй па7e10тb271ологии имеют стрессоbb6aвые фактb271оры, от45c1рицательные эм9a4aоции, формирующие очаги «засa3ebтb271ойно740aго» в2ab6озбуждения в гип4537оталамусе, ретикулярно740aй формации. Изв7008естно740a, чтb271о5e7c на27e5рушение п4537одвижно740aсти не44a5рвных процессоbb6aв в коре головно740aго мозга0706 при6568в2ab6одит к осa0beлаблению регуляции высших48bd ве0f9cгетативных центров, рda49асстройству не44a5йрогуморальных регулятb271орных механизмов, а затемfcd1 и к на27e5рушению мот45c1ор2cd9ики ЖВ0ef9П. Длиa3d6тельна27e5я первична27e5я ДЖВ8fcbП мо4829же900bт обусловить за9d1aстb271ой же900b9425лчи в ЖПb3f6, чтb271о5e7c на27e5рушает ее98f9 коллоидную стабильно740aсть и сп4537осоbb6aбствует в2ab6озникно740aвению в91c1оспалиa3d6тельно740aго процесса и камне44a5образования в биfbfbлиa3d6арно740aй системfcd1е.

Втb271орична27e5я ДЖВ8fcbП от45c1но740aсится к двиa8c8гательным раb2d8сстройствам, обусловленным интеe26fроцептивными влиa3d6яниями соbb6a ст3a8aороны соbb6aседних48bd органо740aв, осоbb6aб8f55енно740a в условиях па7e10тb271ологии п4537оследних48bd, и рассм8987атриee4bвается как3d3a реакция же900b98d4лчевыделиa3d6тельно740aго а87c7ппарата на27e5 патdf9aологические процессы, происхоbda1дящие в перв9972ую очередь в брюшно740aй п4537олости. Втb271ориf05eчные ДЖВ8fcbП так1d48же900b могу6cffт на27e5блюдаться при6568 гормона27e5льных раb2d8сстройствах: лечении соbb6aматb271остатино740aм, при6568 синд1356роме преf1b1дменструально740aго на27e5рушения, беременно740aсти, п4537осле резекции же900b234cлудка, на27e5ложе900bния ана27e5стb271омозов, вагот45c1омии, систecbaемных заболеваниях, целиa3d6акии, диаб13d7ете, гепатите, циррозе пече5030ни, еюно740aстb271омии, а так1d48же900b при6568 на27e5лиa3d6чии в2ab6оспe68eаления и камне44a5й в ЖПb3f6. Для бол7e1bьшинства бол7e1bьных, перене44a5сших48bd холе5005цистэктb271омию, характерна27e5 не44a5до5651статb271очно740aсть СОf0db с не44a5прерывным исте1e5eчением же900b9425лчи, реже900b от45c1eafbмечается егоa0ca спазм; п4537осле дистально740aй резекции же900b234cлудка в2ab6озникает сниже900b4146ние продуc476кции гормоно740aв с вытек275dающими мот45c1орными раb2d8сстройствами.

Можно740a выделиa3d6ть сл57c2едующие при6568чины раb876звития ДЖВ8fcbП:

  • рефлектb271орные влиa3d6яния (пd1dfатb271ологическая интероцепция);
  • на27e5рушения не44a5йрогуморально740aй регуляции;
  • эндо5651кринные фактb271оры;
  • псих48bda234огенные влиa3d6яния.

Длиa3d6тельно740a существующие функциона27e5льные раb2d8сстройства при6568в2ab6одят к разв9598итию органических48bd п4537ораже900bний же900bлчевыв2ab6одящегоa0ca тракта. Так, ДЖВ8fcbП, осоbb6aб8f55енно740a гип4537отb271онические, выз8862ывая за9d1aстb271ой же900b9425лчи, обус364fловлиa3d6вают на27e5рушение ее98f9 колл632bоидно740aй стабильно740aсти, абсоbb6aрбционно740aй функцc14fии пузыря, включение мех3bf1анизма перекисно740aго окисления, чтb271о5e7c влечет за соbb6a401bбой цепь измене44a5ний в системfcd1е же900bлчеобразования и же900bлчевыд09eeеления, соbb6aздавая за7a41мкнутый круг. Таки69ecм обр702fазом, ДЖВ8fcbП явля9c95ется одниd899м из обязательных фактe257оров, участвующих48bd в ф2eb9ормировании биfbfbлиa3d6арно740aго лиa3d6тb271огене44a5за [7].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Осно740aвным кл03acиническим симптb271омом, характеризующим ДЖВ8fcbП, явля9c95ется абдо5651мина27e5льна27e5я бол7e1bь разно740aй интенсивно740aсти: от45c1 ощущения дискомфорта до5651 выраже900bнно740aй «биfbfbлиa3d6арно740aй» боd06fлиa3d6, кот45c1орая локалиa3d6зуется в эп8999игастриee4bи иfbfbлиa3d6 праfc7dв2ab6ом верхне44a5м квад91cfранте живот45c1а. Болиa3d6 могу6cffт ирраf395диировать в спину, в пр679dавую п4537одлопатb271очную облас518aть, шею.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ Рcfe8АССТРОЙСТВА ЖПb3f6

Кон65d6сенсус IV выдел0a7cяет сл57c2едующие осн654fовные диагно740aстические критерии:

Е1. Биfbfbлиa3d6арна27e5я бол7e1bь прояc928вляется в эп8999игастриee4bи и/иfbfbлиa3d6f495 праfc7dв2ab6ом верхне44a5м квад91cfранте:

  1. Восстана27e5влиa3d6вается до5651 устb271ойчив2ab6ого уровн23efя и длиa3d6тся 30 мa783ин. иfbfbлиa3d6 до5651льше.
  2. Поb2afявля9c95ется с р231cазлиa3d6чными интервалами (не44a5 еже900bдне44a5вно740a).
  3. Болиa3d6 87efмеренные иfbfbлиa3d6 сильные) могу6cffт на27e5рушать п4537овседне44a5вную акти702eвно740aсть и не44a5редк66f2о являюf4f9тся осно740aванием дл8142я госпиталиa3d6зации.
  4. Не сущ8adbественно740a (<20%) связанные с мот45c1орикой кише1945чника.
  5. Незна27e5чительно740a (<20%) умень1f6cшаются с п4537омощью измене44a5ния п4537оложе900bния тела иfbfbлиa3d6 кислот45c1но740aй супрессии.

Всп4537омогательные критерии:

Бо83cdль мо4829же900bт ассоbb6aциироваться с:

  1. Тошнот45c1ой и рвот45c1ой.
  2. Иррадиацией в спину и / иfbfbлиa3d6 в пр679dавую п4537одлопатb271очную облас518aть, шею.
  3. Пробуждением от45c1 сна27e5.

Функциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о ЖПb3f6 (Е1а):

  1. Биfbfbлиa3d6арна27e5я бол7e1bь.
  2. Отсутствие же900bлчных камне44a5й иfbfbлиa3d6 другой структурно740aй па7e10тb271ологии.

Всп4537омогательные критерии:

  1. Ниe5a6зкая фрd7b4акция вы4684броса ЖПb3f6 на27e5 сцинтиграфии.
  2. Нормальные феb80dрменты пече5030ни, биfbfbлиa3d6рубин и от45c1но740aшение ами392cлазы/лиa3d6пазы.

В свяaf6eзи с темfcd1, чтb271о5e7c диагно740aз, в перв9972ую очередь, ставится метb271одо5651м исключения, тb271о егоa0ca до5651стb271оверно740aсть зависит от45c1 тb271очно740aсти и инфор545eмативно740aсти метb271одо5651в исследо5651вания. У22f3ЗИ явля9c95ется обычным первиc2fcчным исслеf8beдо5651ванием, но740a эУ22f3ЗИ явля9c95ется более98f9 чув2ab7ствительным метb271одо5651м дл8142я обна27e5руже900bния не44a5бол7e1bьших48bd камне44a5й и биfbfbлиa3d6арно740aго сладжа, а так1d48же900b мо4829же900bт обна27e5ружить не44a5бол7e1bьшие опухолиa3d6 и измене44a5ния при6568 хc964ро8f60ническом п5cdcанкреатите.

Приde88веденные диагно740aстические критерии хade5арактеризуют не44a5 тb271олько функциона27e5льные биfbfbлиa3d6арные раb2d8сстройства, но740a и п4537озв2ab6оляют прове03cbсти дифференциальную диагно740aстику, искл95c0ючающую корешковый характер боd06fлиa3d6, функциона27e5льные раb2d8сстройства кише1945чника и функциона27e5льную же900bлудо5651чно740a-дуодена27e5льную дисмот45c1орику. Этb271о темfcd1 более98f9 важно740a, учиd3d3тывая, чтb271о5e7c осно740aвным метb271одо5651м диагно740aстики на27e5стb271оящегоa0ca перc08bиода явля9c95ется метb271од92ec дифференциально740aй диагно740aстики, кот45c1орый выявл293aяет при6568зна27e5к, от45c1лиa3d6чающий схc105ожую пат7953ологию [8].

ОЦЕНКА ОПОРОЖНЕНИЯ ЖПb3f6

ХЦК39c5ХСГe45b явля9c95ется п4537опулярным диагно740aстическим тестb271ом, но740a егоa0ca зна27e5чение сп4537орно740a. Тесea52т включает внутриee4bвенно740aе введeaa2ение техне44a5ция 99m (Tc 99m) - мd8e1еченых ана27e5логов гепатb271обиfbfbлиa3d6арно740aй имино740aдиуксусно740aй кислот45c1ы. Эти соbb6aедине44a5ния легко вв2ab6одятся в же900bлчный тракт и концентриee4bруются в ЖПb3f6. Чистая кривая активно740aсти-времени дл8142я ЖПb3f6 п4537олучается из п4537оследо5651вательных на27e5блюдений, а оп4537орожне44a5ние ЖПb3f6 выражается как3d3a фрd7b4акция вы4684броса, чтb271о5e7c предd13bставляет соbb6a401bбой процентно740aе измене44a5ние колиa3d6чества соbb6aкращений ЖПb3f6. Междисциплиa3d6на27e5рна27e5я группа Кон65d6сенсуса IV предложила сb22eтандартизованный тесa587т и п4537одчеркнула, чтb271о5e7c дл8142я пацbd25иента явля9c95ется критическим шаa334гом рассмот45c1рение в2ab6опроса о тb271ом, следc135ует лиa3d6 вып4537олнять ХЦК39c5ХСГe45b, п4537оскольку замедленно740aе оп4537орожне44a5ние на27e5блюдается в2ab6о мно740aгих48bd с7ec5лучаях, в64d3ключая дec3fругие функциона27e5льные на27e5рушения же900b703fлудо5651чно740a-кишечно740aго тракта. Инъекция ХЦК39c5 мо4829же900bт вaff0ызвать болиa3d6 в ЖПb3f6. Исп4537ользование этb271о0125го на27e5блюдения дл8142я опред09eeеления дальне44a5йшей так1d48тики ведения пацbd25иента мо4829же900bт быeea1ть препятствием, п4537отb271ому чтb271о5e7c ХЦК39c5 так1d48же900b увелиa3d6чивает п4537одвижно740aсть кишbf6aечника, чтb271о5e7c мо4829же900bт вaff0ызвать не44a5же900bлательные симп27feтb271омы. В не44a5кот45c1орых страна27e5х п4537одгот45c1овка ХЦК39c5 не44a5 одо5651брена27e5 дл8142я исп4537ользования в2ab6о врачебно740aй практике [3].fafc

Опустb271ошение ЖПb3f6 можно740a оценить с п4537омощью ультразвуков2ab6ого ска665fнирования п4537осле введения ХЦК39c5 иfbfbлиa3d6 стимуляции жирно740aй пищей, но740a эт3228и метb271од92ecы не44a5 сталиa3d6 п4537опулярными. Предпри6568нимаются п4537опытки изучать фракцию вы4684броса ЖПb3f6 в2ab6о врdeebемя магнитb271о-резона27e5нсно740aй холангиопанкреатb271ографии и компьютерно740aй тb271омографии 91f7Т), кот45c1орые, как3d3a предd13bставляется, имитируют холесцинтиграфию.

Диагно740aз функциона27e5льных рda49асстройств ЖПb3f6 ставят на27e5 осно740aвании даd918нных ана27e5мне44a5за, резуfaa6льтатb271ов физикальных метb271одо5651в исследо5651вания, даd918нных лаборатb271орно740a-инстe317рументально740aго обследо5651вания [9]. Приde88 сборе ана27e5мне44a5за осоbb6aбое зна27e5чение при6568дается оценкbf7dе характера болев2ab6ого синд1356рома:

  • характер болиa3d6 (но740aющая, схваткообразна27e5я, колющая, режущая);
  • иррадиация болиa3d6;
  • при6568чины в2ab6озникно740aвения;
  • чувств2ab6о т67e6яже900bсти в праfc7dв2ab6ом п4537одреберье иfbfbлиa3d6 в эпигастрально740aй области;
  • длиa3d6тельно740aсть болев2ab6ого синд1356рома;
  • че3f1aм соbb6aпров2ab6ождается бол7e1bь (тb271ошнот45c1ой, рвот45c1ой, ино740aгда с при6568месью же900b9425лчи);
  • от45c1 чегоa0ca проходит.

Приde88 обследо5651вании бол7e1bьно740aго не44a5обходимо ис85c7ключить симпт9ddeомы в2ab6оспe68eаления ЖПb3f6:

  • симптb271ом Мерфи - не44a5произв2ab6ольна27e5я задержка дыхaa93ания на27e5 вдо5651хе при6568 давлении на27e5 о5be6бласть прав2ab6ого п4537одреберья;
  • симптb271ом Кера – бол7e1bь при6568 вдо5651хе в2ab6о врdeebемя паль8e11пации прав2ab6ого п4537одреберья;
  • симптb271ом Ортне44a5ра – болезне44a5нно740aсть при6568 п4537околачивании п4537о краю прав2ab6ой реберно740aй дуги;
  • симптb271ом Мюсси-Георгиевского 8409реникус-симптb271ом) – болезне44a5нно740aсть при6568 на27e5давлиa3d6вании пальцем междуbda4 но740aжками прав2ab6ой грудино740a-ключично740a-соbb6aсцевидно740aй мышцы.

Лаборатb271орные исследо5651вания:

  • кл3e54инический ана27e5лиa3d6з кров850fи: лейкоцитb271оз (свидеd1d4тельствует о при6568соbb6aедине44a5нии к функциона27e5льным раb2d8сстройствам в91c1оспалиa3d6тельно740aго проце7179сса; егоa0ca выраже900bнно740aсть коррелиa3d6рует соbb6a степенью т67e6яже900bсти холец4a5cистита и влиa3d6яет на27e5 исхоbda1д);
  • общий ана27e5лиa3d6з мочи;
  • копрограмeafcма (при6568 холепатиях в копро21e7грамeafcме капельки не44a5йтрально740aго жирe673а плюс умеренно740aе колиa3d6честв2ab6о жирных кислот45c1, калba01овые массы имеют блест0dabящий цвет, тенденция к зап4537орам);
  • биfbfbлиa3d6рубин и егоa0ca фракции;
  • холестерин;
  • аланина27e5минот45c1рансфераза;
  • аспартатаминот45c1рансфераза;
  • щелочна27e5я ф511fосфатаза (при6568 обострении холец4a5cистита умеренно740aе п4537ов69fdышение щелочно740aй фосфатазы, биfbfbлиa3d6рубина27e5, п4537ов69fdышение аланина27e5минот45c1рансферазы);
  • гамeafcмаглютамилтранспептидаза;
  • общий б9553елок и белковые фракции;
  • амилаза сыв2ab6орот45c1ки крови;
  • опред09eeеление холестерино740aв2ab6ого индекса (соbb6aот45c1но740aшение междуbda4 соbb6aдержанием в же900b9425лчи же900bлчных кислот45c1 и холестерина27e5).

Инструментально740aе обследо5651вание:

  • У22f3ЗИ пече5030ни, ЖПb3f6, п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы;
  • фракционно740aе хро66f0матическое дуодена27e5льно740aе зондирование с микроскопическим и би0ea0охимическим исслеf8beдо5651ванием же900b9425лчи;
  • пероральна27e5я и внутриee4bвенна27e5я холецистb271ография;
  • сeb5bцинтиграфия ЖПb3f6 и ЖВП;
  • чрезкожна27e5я чрезпечено740aчна27e5я холангиография – с п4537омощью иглы Хиба4966 п4537од контролем У22f3ЗИ пунктируется же900bлчный прот45c1ок и затемfcd1 вв2ab6одится в2ab6одо5651раств2ab6оримый контраст;
  • эндо5651скопическая ретроградна27e5я холан013fгиопанкреатb271ография (Э203dРХПГ) с мано740aметриee4bей СОf0db - п4537озв2ab6оляет выявить холедо5651холиa3d6тиаз, стриee4b94b5ктуры СОf0db, первичный склеa99eрозирующий холангит;
  • компьютерна27e5я тb271омография – дл8142я диагно740aстики опухолей ЖПb3f6, метастазов.

Дифференциальна27e5я диагно740aстика дискине44a5зии ЖПb3f6 пров2ab6одится с исклю0279чением заболe077еваний кишbf6aечника, оп4537орно740a-двигательно740aго а87c7ппарата, кислот45c1озависимых заболe077еваний, а так1d48же900b с исклю0279чением холец4a5cистита, п5cdcанкреатита и заболe077еваний п4537очек. Схем016eатически алгоритм дифференциально740aй диагно740aстики п5500ациентb271ов с бол3694ями в верхне44a5м праfc7dв2ab6ом квад91cfранте живот45c1а предс6b97тавлен на27e5 рис. 3.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ Рcfe8АССТРОЙСТВА СОf0db

Дисфункция СОf0db характеризуется ча4705стичным на27e5рушением проходимости пр53f8от45c1оков на27e5 уровне44a5 сфиc8bcнктера и мо4829же900bт имa7eeеть как3d3a органическую e960труктурную), так1d48 и функциона27e5льную при6568роду (на27e5рушение двигательно740aй активно740aсти, тb271онуса сфиc8bcнктера холедо5651ха и/иfbfbлиa3d6f495 п2225анкреатического прот45c1ока). Клиa3d6нически дисфу4aa0нкция СОf0db прояc928вляется на27e5рушением от45c1тb271ока же900b9425лчи и п2225анкреатического соbb6aка.

Стено740aз СОf0db явля9c95ется ано740aмалиa3d6ей с ча4705стичным иfbfbлиa3d6 п4537олным суже900bнием сфиc8bcнктера О81cbдди вследствие хро8f60ниa80aческого в2ab6оспe68eаления и фиброза. Осно740aвными условиями раb876звития стено740aза являюf4f9тся: холедо5651холиa3d6тиаз, п1877анкреатит, травматические хирургические в7c92мешательства брюшно740aй п4537олости, не44a5специфические в2ab6оспалиa3d6тельные заболевания кише1945чника и, редк66f2о, юкс07e9тапапиллярный дивертикул двена27e5дцатип328fерстно740aй киeb9fшки. Дисфункция СОf0db мо4829же900bт при6568вести к же900bл4242чным колиa3d6кам. До одно740aй трети бол7e1bьных с не44a5объяснимой ж2e15елчно740aй колиa3d6кой, осоbb6aб8f55енно740a п4537осле хол5f5cецистэктb271омии, с не44a5измен7fc9енными вне44a5печено740aчными биfbfbлиa3d6арными прот45c1оками и прот45c1оками п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлез145cы, имеют мано740aметриee4bческие до5651казанные дисфункцc14fии СОf0db. Этот45c1 тип328f дисфункцc14fии выз10c5ван реакцией ХЦК39c5, при6568в2ab6одящей к п4537ов69fdышению база1ec5льно740aго давл627fения иfbfbлиa3d6 увелиa3d6чению амплиa3d6туды и чe68bастb271оты схватb271ок. В осно740aве гипертb271онии СОf0db чащеedf0 всегоa0ca лежат псих48bda234огенные в2ab6оздействия (стрессы, эмоциона27e5льные перена27e5пряже900bния), реалиa3d6зуемые черf830ез п4537ов69fdышение тb271онуса блуждающегоa0ca не44a5рва.

Клиa3d6нические проявления дисфункцc14fии СОf0db:

  • эпизоды выраже900bнно740aй устb271ойчив2ab6ой боd06fлиa3d6, локалиa3d6зованно740aй в эп8999игастриee4bи и праfc7dв2ab6ом верхне44a5м квад91cfранте живот45c1а;
  • болевые эпи7674зоды, дл8142ящиеся более98f9 20 мa783ин., чередующиеся с безb8afболевым интервалом;
  • п4537овтb271оряющиеся при6568ступы в теч5b93ение 3 и более98f9 мес.;
  • устb271ойчив2ab6ость болев2ab6ого синд1356рома, на27e5рушающегоa0ca трудо5651вую деятельно740aсть;
  • бол7e1bь мо4829же900bт на27e5чина27e5ться п4537осле при6568ема пищи, п4537оявляться в но740aчные часы, соbb6aпров2ab6ождаться тb271ошнот45c1ой и/иfbfbлиa3d6f495 рвот45c1ой;
  • от45c1сутствие даd918нных о структурных измене44a5ниях органо740aв.

Дисфункция же900bлчa2a3но740aго прот45c1ока сфиc8bcнктера обычно740a рассм8987атриee4bвается у бол7e1bьных с бол3694ями же900bлчa2a3но740aго тип328fа п4537осле хол5f5cецистэктb271омии, когда камни6411 и другая патb271ология исключены.

Мно740aголетняя п4537опулярна27e5я кл1861ассификация 3 клиa3d6ни8319ческих48bd тип4537ов дисфункций СОf0db [3], казалось, п4537одтверждала тот45c1 факт, чтb271о5e7c вероятно740aсть ано740aмальных резуfaa6льтатb271ов мано740aметриee4bи СОf0db и обл700dегчение при6568 сфинктерот45c1омии коррелиa3d6руют с тdd5dипами дисфункций. Вместе с темfcd1, бол7e1bьшинств2ab6о даd918нных когортных исследо5651ваний былиa3d6 не44a5до5651статb271очно740aго качества и ни в одно740aм из них48bd не44a5 б77e5ыло п4537оказано740a так1d48ой коррa17fеляции [12de81]. Ране44a5е рекомендации соbb6aстb271оялиa3d6 в тb271ом, чтb271о5e7c пацbd25иентам с тип4537ом 1 (с расширенным же900bл4242чным прот45c1оком и увелиa3d6ченными ферментами печени) до5651лжна27e5 на27e5зна27e5чаться сфинктерот45c1омия безb8af мано740aметриee4bи, а дл8142я п5500ациентb271ов с тип4537ом II (расширенный прот45c1ок иfbfbлиa3d6 увелиa3d6ченные феb80dрменты печени) и тип4537ом III (от45c1сутствие па7e10тb271ологии) нужно740a б77e5ыло прове03cbсти мано740aметриee4bю перед на27e5зна27e5чением сфинктерот45c1омии [12]. Поb2af мне44a5нию исследо5651вателей, эт7065а кл1861ассификация устарела, и от45c1 не44a5е следc135ует от45c1казаться. Бо83cdльшинств2ab6о п5500ациентb271ов с 1 тип4537ом дисфункцc14fии СОf0db имее98f9т органический стено740aз, а не44a5 функциона27e5льную пат7953ологию - им п4537оказана27e5 сфинктерот45c1омия. Результаты исследо5651вания E0c02PISOD [15] п4537оказалиa3d6, чтb271о5e7c пацbd25иентам с тип4537ом III п4537оказана27e5 стимуляция СОf0db, а не44a5 сфинктерот45c1омия. Поb2afэтb271о0125м0b54у Кон65d6сенсусом IV рf6b3екомендуется исп4537ользовать термин «п4537одо5651зреваемое функциона27e5льно740aе на27e5рушение же900bлчa2a3но740aго прот45c1ока СОf0db» дл8142я п5500ациентb271ов с п4537остхолецистэктb271омической бол7e1bью и с объективными резул3ec9ьтатами лаборатb271орно740a-инс5320трументальных исследо5651ваний (в п26aaредыдущем Кон65d6сенсусе - тип328f дисфункцc14fии СОf0db II) [13].

Е1b. Диагно740aстические критерии функциона27e5льных рda49асстройств СОf0db биfbfbлиa3d6арно740aго тип328fа:

  1. Критерии ж2e15елчно740aй болиa3d6.
  2. Поb2afв69fdышенные феb80dрменты печени иfbfbлиa3d6 расширенный же900bлчный прот45c1ок.
  3. Отсутствие конк9e7fрементb271ов же900bлчa2a3но740aго прот45c1ока иfbfbлиa3d6 другой структурно740aй па7e10тb271ологии.

Всп4537омогательные критерии:

  1. Нормальные п4537оказателиa3d6 ами392cлазы/лиa3d6пазы.
  2. Патb271ологические п4537оказателиa3d6 мано740aметриee4bи СОf0db.
  3. Результаты гепатb271обиfbfbлиa3d6арно740aй сцинтиграфии.

С учетb271ом разлиa3d6чий в клиa3d6ни95b1ческой картине44a5 п5500ациентb271ов с дисфункцией СОf0db классифицируют на27e5 триee4b категоa0caрии:

  • Приde88 изолиa3d6рованно740aй дисфункцc14fии сфиc8bcнктера холедо5651ха развиваются биfbfbлиa3d6арные болиa3d6. Бо83cdль локалиa3d6зуется в эп8999игастриee4bи иfbfbлиa3d6 праfc7dв2ab6ом п4537одреберье с ирd3afрадиацией в спину иfbfbлиa3d6 пр679dавую лопатку.
  • Приde88 преимущественно740aм в2ab6овлечении в процесс сфиc8bcнктера п2225анкреатического прот45c1ока – панкреатические. Бо83cdль локалиa3d6зуется в лев2ab6ом п4537одреберье с ирd3afрадиацией в спину, уменьшающаяся при6568 на27e5клоне44a5 вперед.
  • Приde88 па7e10тb271ологии общегоa0ca сфиc8bcнктерасоbb6aчетанные биfbfbлиa3d6арно740a-панкреатические болиa3d6. Бо83cdль оп4537оясывающая.

Гепатb271обиfbfbлиa3d6арна27e5я сeb5bцинтиграфия включает внутриee4bвенную инъеa593кцию радионуклеот45c1ида и п4537олучение кривых временно740aй активно740aсти дл8142я егоa0ca эк3c74скреции п4537о всей гепатb271обиfbfbлиa3d6арно740aй системfcd1е. Этот45c1 метb271од92ec был исп4537ользован дл8142я оцеea8fнки скорости п4537отb271ока же900b9425лчи в двена27e5дцатип328fерстную кишку и дл8142я п4537оиска как3d3aих48bd-лиa3d6бо до5651казательств обструкции СОf0db. Иac12нтерпретация резуfaa6льтатb271ов исследо5651ваний затрудне44a5на27e5 и4fbfз-за исп4537ользования разлиa3d6чных прот45c1околов испытаний, диагно740aстических48bd критериев и категоa0caрий п5500ациентb271ов, а так1d48же900b при6568 проведении сфинктерот45c1омии не44a5 учитывалиa3d6сь резулbc4bьтаты мано740aметриee4bи. В исследо5651ваниях оценивалиa3d6сь разлиa3d6чные пc8a3араметры: врdeebемя до5651 пиков2ab6ой активно740aсти, зна27e5чения склона27e5 и печено740aчный клиa3d6ренс с заране44a5е устано740aвленными временными интервалами, врdeebемя исчезно740aвения прот45c1ока же900b9425лчи, врdeebемя п4537оявления в дуодена27e5льно740aй п4537олости и врdeebемя прохождения печено740aчных в2ab6орот45c1 до5651 12- перстно740aй кишки [3].fafc

Лаборатb271орно740a-инструментальные при6568зна27e5ки дисфункцc14fии СОf0db:

  • измене44a5ние уровн23efя печено740aчных и/иfbfbлиa3d6f495 панкреатических48bd ферментb271ов (2-кратно740aе прев69fdышение но740aрмально740aго уровн23efя аспартатаминот45c1рансферазы и/иfbfbлиa3d6f495 щелочно740aй фосфатазы п4537о крайне44a5й мере при6568 2-крade9атных исследо5651ваниях);
  • замедление выведения контрастно740aго веще6b71ства из холедо5651ха при6568 Э203dРХПГ (>45 мин);
  • расширение холедо5651ха (>12мeafcм) иfbfbлиa3d6 главно740aго п2225анкреатического прот45c1ока.

В на27e5стb271оящее98f9 врdeebемя на27e5иболее98f9 до5651стb271оверным метb271одо5651м изуч1046ения функцc14fии СОf0db явля9c95ется эндо5651скопическая мано740aметриee4bя СОf0db. Приde88 этb271о0125м0b54 в2ab6озможно740a раздельно740aе канюлиa3d6рование холедо5651ха и Вирсунгова прот45c1ока с проведением мано740aметриee4bи их48bd сф966eинктеров, чтb271о5e7c п4537озв2ab6оляет выделиa3d6ть преимущественно740a биfbfbлиa3d6арный иfbfbлиa3d6 панкрf1f9еатический тип328f рda49асстройств, а так1d48же900b устано740aвить эт3228иологию рецидивирующих48bd панкреатитb271ов у бол7e1bьных, перене44a5сших48bd хо5cbdлецистэктb271омию и папиллот45c1омию. Приde88зна27e5ками дисфункцc14fии СОf0db являюf4f9тся: п4537ов69fdышение база1ec5льно740aго давл627fения в просвете сф966eинктеров (в69fdыше 30-40 мeafcм рт.ст.), п4537ов69fdышение амплиa3d6туды и чe68bастb271оты фазо688dвых соbb6aкращений (тахиоддия); увелиa3d6чение чe68bастb271оты ретроградных соbb6aкращений. Следует учитывать, чтb271о5e7c длиa3d6тельно740a существующие функциона27e5льные раb2d8сстройства в же900bлчевыв2ab6одящей системfcd1е могу6cffт при6568в2ab6одить в даcfb6льне44a5йшем к гип4537окине44a5зии ЖПb3f6 с застb271оем же900b9425лчи, на27e5рушению ее98f9 колл632bоидно740aй стабильно740aсти и камне44a5образованию, т.е.f40b к формированию же900bлчно740aкаменно740aй бол211eезни. Кроме тb271ого57c2, за9d1aстb271ой же900b9425лчи в ЖПb3f6 на27e5 фоне44a5 дисфункцc14fии СОf0db мо4829же900bт сп4537осоbb6aбств2ab6овать при6568соbb6aедине44a5нию и55d0нфекции, т.е.f40b сп4537осоbb6aбствует в2ab6озникно740aвению холец4a5cистита. Следующим ва9eb6жным моментb271ом явля9c95ется предрасп4537оложе900bнно740aсть к синд1356рому холccbdестаза. Так, длиa3d6тельно740a сущ5858ествующий спазм СОf0db мо4829же900bт при6568в2ab6одить к пр2cb0оявлениям холестаза, втb271орично740aму п4537ораже900bнию печени (холестатический геп2f27атит, втb271оричный биfbfbлиa3d6арный цирроз).

На рис. 4 п3202редлагается алгоритм обследо5651вания п5500ациентb271ов с п4537остхолецистэктb271омической биfbfbлиa3d6арно740aй бол7e1bью.

Бо83cdльным с до5651казанно740aй биfbfbлиa3d6арно740aй не44a5проходимостью до5651лжна27e5 быeea1ть на27e5зна27e5чена27e5 биfbfbлиa3d6арна27e5я сфинктерот45c1омия. Еслиa3d6 уровень до5651казательств не44a5 до5651статb271очен, тb271о пров2ab6одятся дальне44a5йшие исследо5651вания с мано740aметриee4bей и сцинтиграфией.

Функциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о СОf0db п2225анкреатического тип328fа

Идея о тb271ом, чтb271о5e7c функциона27e5льно740aе раb230сстройств2ab6о СОf0db п2225анкреатического тип328fа мо4829же900bт вaff0ызвать панкреатические болиa3d6 и п1877анкреатит, оченьcb52 п4537опулярна27e5. Каже900bтся лог947eичным предп4537оложе900bние Кон65d6сенсуса IV от45c1но740aсительно740a тb271ого57c2, чтb271о5e7c гипертb271ония сфиc8bcнктера мо4829же900bт вызывать болиa3d6 в ЖПb3f6. Конкременты в сфинктере вызывают п5cdcанкреатит в так1d48их48bd клиa3d6ни8319ческих48bd ситуациях, как3d3a опухолиa3d6 соbb6aсоbb6aчка, камни6411 в прот45c1оке и муцино740aзно740a-кистb271озные но740aв2ab6ообразования. Кроме тb271ого57c2, опиаты так1d48же900b усиfbfbлиa3d6вают давл4627ение сфиc8bcнктера и вызывают при6568ступы п5cdcанкреатита. Наконе44a5ц, у п5500ациентb271ов с не44a5объяснимыми при6568ступами п5cdcанкреатита чe68bастb271о оказыc3bfвается п4537ов69fdышенным давл4627ение сфиc8bcнктера п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы [3].fafc Доказательств2ab6ом тb271ого57c2, чтb271о5e7c п4537ов69fdышенно740aе давл4627ение сфиc8bcнктера на27e5 самом д09eeеле вызывает п1877анкреатит, явля9c95ется ано740aмальна27e5я акти702eвно740aсть сфиc8bcнктера и разрешения при6568ступ4537ов п4537осле абляции сфиc8bcнктера. Ране44a5е не44a5бол7e1bьшие ког4c46ортные исследо5651вания п4537оказывалиa3d6, чтb271о5e7c п4537осле проведенно740aй эндо5651скопической иfbfbлиa3d6 хирургической сфинктерот45c1омии рецидив п5cdcанкреатита на27e5ступал мене44a5е че3f1aм у одно740aй трети п5500ациентb271ов. Более98f9 п4537оздние исследо5651вания п4537оказывают, чтb271о5e7c п5cdcанкреатит рецидивирует прb793имерно740a у 50% п5500ациентb271ов с более98f9 длиa3d6тельным на27e5блюдением [3].fafc Недавне44a5е проспективно740aе исслеf8beдо5651вание п4537оказало 50% -ный п4537оказатель рецид7a7eива черf830ез 2 годаed1c п4537осле сфинктерот45c1омии у п5500ациентb271ов с п4537ов69fdышенным давле6cfeнием СОf0db [1a12e4]. В ряде слу00acчаев от45c1сутств2ab6овала п4537оложительна27e5я дина27e5мика клиa3d6ни8319ческих48bd при6568зна27e5ков при6568 проведении панкреатической и биfbfbлиa3d6арно740aй сфинктерот45c1омии. Таки69ecм обр702fазом, целесоbb6aобразно740aсть прове1994дения сфинктерот45c1омии требуd711ет оцеea8fнки резуfaa6льтатb271ов мо8f60нитb271орирования клиa3d6ни8319ческих48bd проявлений в дина27e5мике. Остается в2ab6озможным тb271о, чтb271о5e7c обна27e5руже900bние ано740aмалиa3d6и сфиc8bcнктера у эт3228их п5500ациентb271ов явля9c95ется эпифено740aмено740aм (п4537обочным явлением), результатb271ом предыдущих48bd не44a5утb271очне44a5нных в2ab6оздейстcc3eвий. Тот45c1 факт, чтb271о5e7c у мно740aгих48bd п5500ациентb271ов, в коне44a5чно740aм итb271оге, развиваются при6568зна27e5ки хро8f60ниa80aческого п5cdcанкреатита, указывает на27e5 тb271о, чтb271о5e7c осно740aвно740aй патb271огене44a5з бол211eезни не44a5 изменяется.

Диагно740aстика и критерии функциона27e5льно740aго раb2d8сстройства СОf0db п2225анкреатического тип328fа

Дискине44a5зия СОf0db п2225анкреатического тип328fа мо4829же900bт рассматриee4bваться у п5500ациентb271ов с до5651кументированным острd75cым р3ff8ецидивирующим панкреатитb271ом п4537осле всестb271оронне44a5й оцеea8fнки реальных при6568чин и п4537оиска ано740aмалиa3d6й раb876звития при6568 п4537ов69fdышенно740aм пан81eeкреатическом давлении, п4537одтвержденным мано740aметриee4bей.

E2. Диагно740aстические критерии дл8142я функциона27e5льно740aго раb2d8сстройства СОf0db п2225анкреатического тип328fа сл57c2едующие:

  1. Документированные п4537овтb271оряющиеся эпизоды п5cdcанкреатита (тип328fична27e5я бол7e1bь соbb6aпров2ab6ождающаяся п4537ов69fdышением уровне44a5й ами392cлазы иfbfbлиa3d6 лиa3d6пазы > 3 раз от45c1 но740aрмы и / иfbfbлиa3d6 визуально740aе до5651казательств2ab6о остe1cdрого п5cdcанкреатита).
  2. Другие эт3228иологии п5cdcанкреатита исключены.
  3. Негативно740aе эндо5651скопическое У22f3ЗИ.
  4. Ано740aмальна27e5я мано740aметриee4bя сфиc8bcнктера.

Измерение размера п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы п4537о даннacd7ым магнитb271орезона27e5нсно740aй холангиопанкреатb271ографии (МР13deХПГ) иfbfbлиa3d6 эУ22f3ЗИ до5651 и п4537осле внутриee4bвенно740aй инъекции секретина27e5 б77e5ыло исп4537ользовано740a дл8142я демоb28eнстрации дисфункцc14fии сфиc8bcнктера. В одно740aм из от45c1четb271ов гов2ab6орится, чтb271о5e7c резулbc4bьтаты не44a5 коррелиa3d6руют с мано740aметриee4bей сфиc8bcнктера, но740a могу6cffт предсказать резул1696ьтат сфинктерот45c1омии у п5500ациентb271ов с ране44a5е не44a5объяснимым панкреатитb271ом. Этот45c1 тесa587т заслуживает дальне44a5йшей оцеea8fнки [3].fafc На сегоa0caдняшний день роль6ffb Э203dРХПГ с мано740aметриee4bей у п5500ациентb271ов с п4537одо5651зрением на27e5 бол7e1bь п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы безb8af до5651казательств п5cdcанкреатита не44a5 до5651казана27e5. Пацa5d8иенты с одниd899м эпизодо5651м не44a5объяснимого остe1cdрого п5cdcанкреатита не44a5 до5651лжны п4537одвергаться рискам Э203dРХПГ, п4537отb271ому чтb271о5e7c следуfea4ющий эпизод болей мо4829же900bт в2ab6ообще не44a5 произc955ойти иfbfbлиa3d6 произc955ойти черf830ез до5651статb271очно740a до5651лгое врdeebемя. Ана27e5логично740a не44a5т че6001тких48bd рекомендаций дл8142я леd9ddчения дисфункций СОf0db у п5500ациентb271ов с хро8badническим панкреатитb271ом. Оптимальный п4537одход дл8142я п5500ациентb271ов с не44a5объяснимым р3ff8ецидивирующим острd75cым панкреатитb271ом нуждается в утb271очне44a5нии строгими исследо5651ваниями с длиa3d6тельным на27e5блюдением. В на27e5стb271оящее98f9 врdeebемя предd13bставляется разумным рассматриee4bвать Э203dРХПГ соbb6a сфинктерот45c1омией, когда резулbc4bьтаты мано740aметриee4bи от45c1лиa3d6чаются от45c1 не44a5но740aрмальных. Биfbfbлиa3d6арна27e5я сфинктерот45c1омия сb4e2ама п4537о себе эффективна27e5 как3d3a дв2ab6ойна27e5я сфинктерот45c1омия и, вероятно740a, с1303нижает крc015аткосрочные и до5651лгосрочные риск633aи. Пацa5d8иенты до5651лжны п4537онимать зна27e5чительные риск633aи и не44a5опред09eeеленные выгод7a6eы [3].fafc

На рис. 5 предс6b97тавлен общий алгоритм дифференциально740aй диагно740aстики функциона27e5льных рda49асстройств СОf0db. В осно740aве алгоритма заложе900bн при6568нцип п4537оследо5651вательно740a на27e5правленных дейстcc3eвий врача в за397fвисимости от45c1 резуfaa6льтатb271ов прове8304денных лаборатb271орных и инс5320трументальных исследо5651ваний. Результатb271ом эт3228их дейстcc3eвий явля9c95ется п4537остано740aвка диагно740aза.

ЛЕЧЕНИЕ ДЖВ8fcbП

Симптb271омы, свидетельствующие о ДЖВ8fcbП, чe68bастb271о разрешаются сп4537онтанно740a [15], п4537оэтb271о0125м0b54у ранне44a5е вмешательств2ab6о не44a5обосно740aванно740a. Пацa5d8иенты могу6cffт от45c1ветить на27e5 фармакот45c1ерапию с при6568мене44a5нием так1d48их48bd препаратb271ов как3d3a спазмолиa3d6тики, не44a5йромодулятb271оры иfbfbлиa3d6 урсоbb6aдезоксих48bdолевая кислот45c1а, хот45c1я их48bd эффективно740aсть не44a5 была до5651казана27e5 в до5651статb271очно740aй степени. Холецистэктb271омия обосно740aвана27e5 в с7ec5лучаях, когда эт3228и метb271од92ecы не44a5 п4537омогают, а у пацbd25иента выявляюf4f9тся серьезные симп27feтb271омы. Зарегистриee4bрованные резулbc4bьтаты п4537о оперативно740aму вмешательству сильно740a разлиa3d6чаются [3].fafc Улучшение происхоbda1дит прb793имерно740a у 80% п5500ациентb271ов, но740a бол7e1bьшинств2ab6о исследо5651ваний имеют нb491изкое качеств2ab6о с не44a5сколькими п4537отенциальными от45c1клоне44a5ниями. Ниe5a6 в одно740aм исследо5651вании не44a5т ограниченно740aго в7c92мешательства пацbd25иентам с не44a5гативными заключениями эУ22f3ЗИ. Б781aыло проведено740a всегоa0ca лиa3d6шь одно740a не44a5бол7e1bьшое рандо5651мизированно740aе исслеf8beдо5651вание, п4537одтверждающее98f9 эффективно740aсть холецистэктb271омии [3].fafc

Прогно740aстическое зна27e5чение ХЦК39c5 - тесa587та на27e5ходится п4537од в2ab6опросоbb6aм. «Сле5c1bпая» холецистэктb271омия на27e5 осно740aве клиa3d6ни8319ческих48bd симптb271омов безb8af оцеea8fнки фракции вы4684броса ЖПb3f6 при6568в2ab6одит в 90% слу00acчаев к устране44a5нию болей. Мно740aгим пацbd25иентам с п4537одо5651зреваемым функциона27e5льным раb230сстройств2ab6ом ЖПb3f6 не44a5 п4537омогает холецистэктb271омия. Обa188 этb271о0125м0b54 свидеd1d4тельствует зна27e5чительно740aе колиa3d6честв2ab6о тe852ех, ктb271о п4537озже900b страc55fдает «п4537остхолецистэктb271омическим синд1356ромом», и кому ставят диагно740aз дисфу4aa0нкция СОf0db. Иee61меющиеся данные свидетельствуют о тb271ом, чтb271о5e7c холецистэктb271омия мо4829же900bт при6568в2ab6одить к обл700dегчению симптb271омов у мно740aгих48bd п5500ациентb271ов с не44a5калькулезно740aй биfbfbлиa3d6арно740aй бол7e1bью, а фрd7b4акция вы4684броса ЖПb3f6 у эт3228их п5500ациентb271ов чe68bастb271о быв1414ает низкd9dfой. Тем не44a5 мене44a5е, не44a5обходимы более98f9 строгие исследо5651вания, чтb271о5e7cбы определиa3d6ть, как3d3aие паb860циенты могу6cffт п4537олучить облег2c67чение, а так1d48же900b утb271очнить прогно740aзируемую ценно740aсть тесa587та ХЦК39c5ХСГe45b.

Приde88 функциона27e5льных раb2d8сстройствах СОf0db биfbfbлиa3d6арно740aго тип328fа и4fbfз-за рисков и не44a5опред09eeеленно740aстей, связанных с инвазивными п4537одходами, важно740a сна27e5чала п4537опробовать консервативно740aе лече2f90ние. Б781aыло п4537оказано740a, чтb271о5e7c препараты на27e5 осно740aве нифедипина27e5, ингибитb271оров фосфодиэстеразы 5-го тип328fа, триee4bмебутина27e5, гиосцина27e5 бутил1191бромида, октреот45c1ида и о6cffксида азот45c1а уменьшают давл4627ение база1ec5льно740aго сфиc8bcнктера при6568 дисфункцc14fии СОf0db [3].fafc H2-антаго8f60нисты, габексата ме9b72зилат, улиa3d6на27e5статин и гастрокине44a5тические агенты так1d48же900b проявлялиa3d6 ингибирующее98f9 действие на27e5 п4537одвижно740aсть сфиc8bcнктера. Амитриee4bптиfbfbлиa3d6н, как3d3a не44a5йромодулятb271ор, успешно740a исп4537ользовался вместе с простыми ана27e5льгетиками. Обa188на27e5деживающие резулbc4bьтаты дало испы50e9тание дулоксетина27e5 [3].fafc Франц1a42узская группа исследо5651вателей смог2b13ла избежать сфинктерот45c1омии у 77% п5500ациентb271ов с п4537одо5651зрением на27e5 дисфa737ункцию СОf0db, исп4537ользуя лече2f90ние триee4bмебутино740aм и ни522aтратами [16].

Поb2af рекомендациям Кон65d6сенсуса IV, п5500ациентb271ов с до5651казанно740aй обструкцией СОf0db (в ранне44a5м Кон65d6сенсусе - тип328f дисфункцc14fии СОf0db I) следc135ует леч6e5dить эндо5651скопической сфинктерот45c1омией безb8af мано740aметриee4bи. Доказательна27e5я база1ec5 дл8142я биfbfbлиa3d6арно740aй сфинктерот45c1омии у п5500ациентb271ов с мене44a5е объективными кл03acиническими симптb271омами (в ранне44a5м Кон65d6сенсусе - тип328f дисфункцc14fии СОf0db II) не44a5 явля9c95ется до5651статb271очно740aй. Мно740aгие исследо5651вания былиa3d6 ретроспективными, не44a5 сa597лепыми и не44a5 исп4537ользовалиa3d6 объективные оцеea8fнки [1, 3]. Исследо5651вание E0c02PISOD п4537оказало, чтb271о5e7c не44a5т до5651статb271очных при6568чин дл8142я вып4537олне44a5ния мано740aметриee4bи иfbfbлиa3d6 сфинктерот45c1омии у п5500ациентb271ов с но740aрмальными резул3ec9ьтатами лаборатb271орно740a-инс5320трументальных исследо5651ваний (в ранне44a5м Кон65d6сенсусе - тип328f дисфункцc14fии СОf0db III) [13]. Необ263aходимы до5651статb271очно740a весоbb6aмые предиктb271оры дл8142я сфинктерот45c1омии у п5500ациентb271ов с «предп4537олагаемым функциона27e5льным раb230сстройств2ab6ом СОf0db биfbfbлиa3d6арно740aго тип328fа» (в ранне44a5м Кон65d6сенсусе - тип328f дисфункцc14fии СОf0db II). Freeman и егоa0ca коллеги [12de81] п4537оказалиa3d6, чтb271о5e7c но740aрмальные резулbc4bьтаты панкреатической мано740aметриee4bи, задержка оп4537орожне44a5ния же900b234cлудка, еже900bдне44a5вно740aе уп4537отребление опиоидо5651в и в2ab6озраст молaa58оже900b 40 лет пред4ee2сказывают плохие резулbc4bьтаты сфинктерот45c1омии. Сообщалось, чтb271о5e7c паb860циенты с бол7e1bьшей вероятно740aстью п4537одвергаются лечению, еслиa3d6 их48bd бол7e1bь не44a5 была не44a5прерывно740aй, еслиa3d6 она27e5 соbb6aпров2ab6ождалась тb271ошнот45c1ой и рвот45c1ой, и еслиa3d6 болиa3d6 не44a5 п4537оявлялиa3d6сь в теч5b93ение 1 годаed1c п4537осле холецистэктb271омии [3].fafc

Пацa5d8иенты с р3ff8ецидивирующим острd75cым панкреатитb271ом, окоa31bнчательный диагно740aз у кот45c1орых о3661стается не44a5ясным п4537осле детально740aго исследо5651вания, до5651лжны быeea1ть предупреждены о тb271ом, чтb271о5e7c болиa3d6 могу6cffт прекратиться сп4537онтанно740a, и, еслиa3d6 о8f60ни п4537овтb271орятся, о8f60ни обычно740a проходят п4537о одно740aму и тb271ому же900b тип328fу и редк66f2о угрожают жизни. И1a3fм следc135ует рекомендо5651вать избегe7d6ать фактe257оров, кот45c1орые могу6cffт ускорить п4537оявление болиa3d6 (на27e5при6568мер, алкоголь, опи7a8aаты). Хоdb7cтя известно740a, чтb271о5e7c не44a5кот45c1орые лекарства (таb7e5кие как3d3a спазмолиa3d6тики и блокатb271оры кальциевых кана27e5лов) расслабляют сфинктер, но740a при6568 этb271о0125м0b54 не44a5 б77e5ыло проведено740a никак3d3aих48bd испытаний п4537о их48bd исп4537ользованию. Раньше холецистэктb271омия чe68bастb271о рекомендо5651валась п4537осле двух не44a5объяснимых при6568ступ4537ов п5cdcанкреатита, предп4537олагая, чтb271о5e7c болиa3d6 вызывалиa3d6 не44a5бол7e1bьшие камни6411 иfbfbлиa3d6 микролиa3d6тиаз. Теперь этb271о0125т п4537одход предd13bставляется мене44a5е при6568емлемым, п4537оскольку их48bd л700dегче ис85c7ключить с п4537омощью соbb6aвременно740aй визуалиa3d6зации на27e5 эУ22f3ЗИ. Сфинктерот45c1омия п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы будеf84fт логи6feeческим лече2f90нием, еслиa3d6 дисфу4aa0нкция сфиc8bcнктера действительно740a явля9c95ется при6568чино740aй болев2ab6ого синд1356рома. Истb271орически, п4537олно740aе разд09eeеление обоих48bd сф966eинктеров б77e5ыло сделано740a от45c1крытым трансдуодена27e5льным п4537одходо5651м. Серия слу00acчаев с пацbd25иентами, кот45c1орые прошлиa3d6 эту пр285dоцедуру, п4537озв2ab6олиa3d6ла заявить о разрешении эпизодического п5cdcанкреатита у бол7e1bьшинства п5500ациентb271ов [3].fafc Сфинктерот45c1омии п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлез145cы, вып4537олне44a5нные эндо5651скопически, мене44a5е эффективны, че3f1aм трансдуодена27e5льна27e5я папиллосфинктерот45c1омия. Обa188 этb271о0125м0b54 свидетельствуют п4537овтb271орные мано740aметриee4bческие исследо5651вания у п5500ациентb271ов с п4537овтb271оряющимися при6568ступами [3].fafc У п5500ациентb271ов безb8af рецидивирующих48bd симптb271омов мано740aметриee4bя п4537овтb271орно740a не44a5 пров2ab6одилась, п4537оэтb271о0125м0b54у не44a5ясно740a, лече2f90ние б77e5ыло не44a5 эффективно740a и4fbfз-за не44a5адекватно740aсти сфинктерот45c1омии иfbfbлиa3d6 и4fbfз-за не44a5правильно740aго диагно740aза. Стено740aз п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы не44a5 явля9c95ется редк66f2остью п4537осле сфинктерот45c1омии п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлез145cы, и п4537овтb271орно740aе лече2f90ние Э203dРХПГ редк66f2о решает проблему. Изв7008естно740a, чтb271о5e7c эндо5651скопическая биfbfbлиa3d6арна27e5я сфинктерот45c1омия с1303нижает давл4627ение п2225анкреатического сфиc8bcнктера в2ab6о мно740aгих48bd с7ec5лучаях, а не44a5давне44a5е проспективно740aе исслеf8beдо5651вание не44a5 п4537оказало пре639dимущества при6568 проведении сфинктерот45c1омии п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы [3].fafc В на27e5стb271оящее98f9 врdeebемя практикующие врачи и паb860циенты до5651лжны от45c1но740aситься к инвазивным метb271од92ecам леd9ddчения с бол7e1bьшой остb271орожно740aстью, при6568зна27e5вая крc015аткосрочные и до5651лгосрочные риск633aи и маргина27e5льные до5651казательства в их48bd п4537ользу. Требуются до5651п4537олнительные п4537одробные испытания.

Этиот45c1ропно740aе лече2f90ние дисфункций биfbfbлиa3d6арно740aго тракта на27e5зна27e5чается, как3d3a правило, в фазa008е обострения процесса, связанно740aго с при6568соbb6aедине44a5нием инфек7ceeции. Из антибиот45c1иков рf6b3екомендуется на27e5зна27e5чать препараты широd66eкого спектра действия, кот45c1орые п4537оступают в же900bлчь в до5651статb271очно740a высоbb6aкой концентрации. Приde88 не44a5до5651статке же900b9425лчи иfbfbлиa3d6 измене44a5ниях ее98f9 выд09eeеления с1303нижается секреция ферментb271ов п4537одже900bлудо5651чно740aй же900bлезы и само7697й же900b9425лчи, а так1d48же900b на27e5рушается процесс пищев8986арения в двена27e5дцатип328fерстно740aй киш4d38ке. Приde88 коррекции гип4537офункцc14fии ЖПb3f6 при6568меняются лекаd60aрственные препаb27fраты, усиfbfbлиa3d6вающие егоa0ca мот45c1орику. С этb271о0125й целью могу6cffт исп4537ользоваться холеретики, к ч88beислу кот45c1орых от45c1но740aсятся препаb27fраты, соbb6aдержащие же900bлчь иfbfbлиa3d6 же900bлчные кислот45c1ы; синт7c61етические препаb27fраты, не44a5кот45c1орые фитb271опрепаb27fраты, а так1d48же900b холекине44a5тики. Выбор препаc511рата явля9c95ется оченьcb52 ва9eb6жным, еслиa3d6 не44a5 главным в2ab6опросоbb6aм. Он, в частно740aсти, зависит от45c1 требу49d8емой скорости п4537олучения эффекad37та. Еслиa3d6 эффект до5651лже900bн быeea1ть быстрым, тb271о лучше исп4537ользовать холекине44a5тики (зна27e5чение имее98f9т и до5651за препаc511рата), а еслиa3d6 не44a5обходимо длиa3d6тельно740aе курсоbb6aв2ab6ое лече2f90ние, тb271о предп4537очтение следc135ует от45c1давать же900bлчесоbb6aдержащим препаc511ратам. В с7ec5лучаях, когда одно740aвременно740a требуd711ется обеспечить прот45c1ив2ab6ов2ab6оспалиa3d6тельный эффект, выбор до5651лже900bн быeea1ть сделан в п4537ользу синтетических48bd препаратb271ов, но740a курсоbb6aв2ab6ое лече2f90ние ими не44a5 до5651лжно740a быeea1ть продо5651лжительным. Приde88 на27e5лиa3d6чии соbb6aпутствующей па7e10тb271ологии печени предп4537очтительным явля9c95ется на27e5зна27e5чение урсоbb6aдезоксих48bdолев2ab6ой кислот45c1ы, кот45c1орая обладает холеd731ретическим и гепатb271опрот45c1ективным эффектами.

В те17aaрапии гип4537офункцc14fии ЖПb3f6 могу6cffт исп4537ользоваться препараты с прокине44a5тическим действием, сf94eелективные блокатb271оры кальциевых кана27e5лов и миот45c1ропные спазмолиa3d6тики. Следует п4537омнить, чтb271о5e7c действие эт3228их препаратb271ов, как3d3a правило, имее98f9т оп4537осредо5651ванный характер (уме35d7ньшается лиa3d6бо тb271онус СОf0db, лиa3d6бо давл4627ение в двена27e5дцатип328fерстно740aй кишке) и до5651зозависимо, чтb271о5e7c требуd711ет п4537одбора эффективно740aй до5651зы. В лечении дискине44a5зии ЖПb3f6 при6568 егоa0ca на27e5рушенно740aй соbb6aкратимости при6568меняют диету с до5651статb271очным соbb6aдержанием ов2ab6ощей и лекаd60aрственные препараты с холеd731ретическим действием. А при6568 на27e5лиa3d6чии клиa3d6ни8319ческих48bd симптb271омов и не44a5эффективно740aсти других48bd метb271одо5651в леd9ddчения, соbb6aгласно740a п4537оложе900bниям, предс6b97тавленным в Кон65d6сенсусе IV, рf6b3екомендуется проведение холецистэктb271омии. Важно740aе местb271о в системfcd1е леd9ddчения биfbfbлиa3d6арно740aй дисфункцc14fии занимают препаb27fраты, сп4537осоbb6aбствующие раств2ab6орению холестерино740aвых же900bлчных камне44a5й. К так1d48им препаc511ратам от45c1но740aсится урсоbb6aдезоксих48bdолевая кислот45c1а (0a8eГринтерол), кот45c1орая оказывает в2ab6оздействие как3d3a минимум на27e5 3 звена27e5 ф34cdормирования биfbfbлиa3d6арно740aй дисфункцc14fии: умad2bеньшает синтез холестерина27e5 в гепатb271оцитах, п4537овышает экскрa6a3ецию холестерина27e5 с же900bлчью, в2ab6осстана27e5влиa3d6вает соbb6aкратительную фуe988нкцию же900bлчa2a3но740aго пузыря [1c9157]. Курсоbb6aвая терапия Г832aринтеролом при6568в2ab6одит к рecf7едукции болев2ab6ого синд1356рома и исчезно740aвению пальпатb271орно740aй болезне44a5нно740aсти в зоне44a5 проee7cекции ЖПb3f6. Лечение препаратb271ом Гринтерол устраняет осн654fовные проявления диспептического синд1356рома. Чувств2ab6о т67e6яже900bсти в эпигастрально740aй области и горечь в2ab6о ртуc070 у от45c1дельных п5500ациентb271ов соbb6aхраняются. В тb271о же900b врdeebемя, учиd3d3тывая, чтb271о5e7c терапия препаратb271ом Гринтерол при6568в2ab6одит к исчезно740aвению болев2ab6ого и диспептического синд1356ромов, можно740a предп4537оложить, чтb271о5e7c данно740aе лекарственно740aе средств2ab6о опd845тимизирует мот45c1орику ЖПb3f6. Поb2afлученные резулbc4bьтаты при6568мене44a5ния препаc511рата Гринтерол при6568 ДЖВ8fcbП и БС п4537оказалиa3d6 егоa0ca высоbb6aкую эффективно740aсть (даже900b при6568 длиa3d6тельно740aсти те17aaрапии 1,5 меf087с.) в купировании синд1356рома абдо5651мина27e5льно740aй боd06fлиa3d6, же900bлудо5651чно740aй и ж2e15елчно740aй диспе6bf8псии [18].

Таки69ecм обр702fазом, диагно740aстические п4537одходы к на27e5рушениям соbb6a ст3a8aороны биfbfbлиa3d6арно740aй системfcd1ы п4537остb271оянно740a соbb6aвершенствуются, р5889асширяется арсена27e5л л4463екарственных средсc027тв, исп4537ользуемых дл8142я те17aaрапии дискине44a5зий ЖВ0ef9П. Этb271о обеспечивает широкие в2ab6озможно740aсти практическому врачу в выборе на27e5иболее98f9 эф32bfфективных и безb8afопасных л4463екарственных препаратb271ов в за397fвисимости от45c1 патb271огене44a5тических48bd осоbb6aб8f55енно740aстей конкретно740aго раb2d8сстройства гепатb271опанкреатb271обиfbfbлиa3d6арно740aй системfcd1ы.

Список литературы

  1. Drossman  D. A., Hasler  W. L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257-61.
  2. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.)/Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2017; 27(1), с. 4-11.
  3. Cotton P.B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders/Gastroenterology 2016;150:1420–1429.
  4. Vassiliou M.C., Laycock W.S. Biliary dyskinesia. Surg Clin N Am. 2008;88:1253-1272.
  5. Behar J., Corazziari E., Guelrud M. et al. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterol. — 2006. — № 130. — Р. 1498-1509.
  6. Biliary Dyspepsia: Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders By Meena Mathivanan, Liisa Meddings and Eldon A. Shaffer, 2013, DOI: 10.5772/56779.
  7. Щербенков И.М. Возможности терапии дискинезии желчевыводящих путей/Медицинский совет, 2013, 3, с. 44 – 48.
  8. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, диагностика, лечение современный взгляд на проблему/ Медицинский совет №17, 2015, с.88 – 95.
  9. Полунина Т.Е. Алгоритм диагностики и лечения дисфункций билиарного тракта/ Архивъ внутренней медицины № 1(21), 2015, с. 27-32.
  10. Corazziari E. S., Cotton P.B. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. The American Journal of Gastroenterology 105, 764-769 (April 2010)/
  11. Freeman M.L, Gill M, Overby C, et al. Predictors of outcomes after biliary and pancreatic sphincterotomy for sphincter of oddi dysfunction. J Clin Gastroenterol 2007; 41:94–102.
  12. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006;130:1498–1509/
  13. Cotton P.B, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:2101–2109.
  14. Cote G.A, Imperiale T.F, Schmidt S.E, et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Gastroenterology 2012;143:1502–1509 e1.
  15. Bielefeldt K, Saligram S, Zickmund SL, et al. Cholecystectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? Dig Dis Sci 2014;59:2850–2863/
  16. Vitton V, Delpy R, Gasmi M, et al. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:15–21.
  17. Маев И.В., Дичева Д.Т. Бурагина Т.А. К вопросу о важности выявления и медикаментозной коррекции билиарного сладжа у пациентов с язвенной болезнью/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, том XVII, №4, 2007, с.68–72.
  18. Махов В.М., Володина Т.В., Парфенов А.С., Турко Т.В. Полинозологический эффект урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)//Медицинский совет, №14, 2016, с. 62–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Татьяна Евгеньевна Полунина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1. Телефон: (495) 609-67-00. E-mail: poluntan@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также