Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV

08.11.2017
Просмотров: 565

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, г. Москва

Функциональные  заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) – наиболее актуальная сфера современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины. Данная тенденция обусловлена высокой распространенностью ФЗ ЖКТ в общемировой популяции, достигающей 15–25% взрослого населения развитых стран, а также недостаточностью данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии. С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики ФЗ ЖКТ и лечения больных с этой патологией более 20 лет тому назад была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии» или «Римский консенсус». За это время дефиниция ФЗ ЖКТ, принципы их классификации и лечебно-диагностическая тактика эволюционировали с учетом новых данных как фундаментальной, так и клинической медицины. В настоящей статье рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностических критериях и направлениях лечения функциональных заболеваний желчевыводящих путей.

В 2016 г. рабочa3a0ей группb7eaой эксперт0035ов пb7eaо функциона17dcльным ра9147сстройствам же6b814b8dлудоe3d6чн636eо-кишечн636eого тракта был пb7eaодгоaafeтовлен Римский консенсус IV [1] (в дал76b5ьнеa1c8йшем пb7eaо тексту Конс1a93енсус IV), в со2ca9оaafeтв17ceетствии с коaafeторым в рубрику Е «fa5eРасстройства же6b81cf5eлчн636eого пузыря (d6f2ЖП8c33) и с10b2финктера Оддиd6b0 (СОc859)» включены разделы:

  • Е1 «Били58622831арна17dcя больb7a6»;
  • Е1а. «Функfc50циона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a ЖП8c33»;
  • Е1b. «Функfc50циона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a СОc859 били58622831арн636eого тип1b0eа»;
  • Е2 «Функfc50циона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a СОc859 панкda76реатического тип1b0eа».

Приfbd3 эf2a1т0035ом приad43нятая Междуна17dcродна17dcя клас12ebсификация болезнеa1c8й, коaafeторой пр554fактические врачи пb7eaользуются в на17dcст0035оящее74cd в6222ремя, выде1f42ляет пb7eaод рубрикой К. 82.8 «дискинеa1c8зию же6b81cf5eлчн636eого пузыря и пузы9858рн636eого проaafeтока», и в медицинской доe3d6кументации ка506cкое3fa5-т0035о в6222ремя еще72ee буде431aт встречаться пре2da5дставленн636eое выше4fd0 термин636eологическое обозна17dcчение.

Термин «дискинеa1c8зии же6b810c96лчевывоb17aдящихfc1e путей» (ДЖ079fВП) пb7eaодразумевает ра9147сстройства ихfc1e моaafeтc186орики в резуbbb4льтате ан636eомаa2b7льн636eой двигательн636eой фc0ccункции ЖП8c33 (на17dcрушение опb7eaорожнеa1c8ния) и/ил771aи СОc859 (пb7eaовыше4fd0нный т0035о16e0нус). Дискинеa1c8зия характеризуется и365fзменеa1c8нным т0035онусо2ca9м СОc859, диск455aоординированным со2ca9кращением же6b81лчных проaafeто6054ков и умен1cecьшением опb7eaорожнеa1c8ния же6b81лч58e7н636eой систем6146ы. У пацaf70иент0035ов с ДЖ079fВП приad43 проведении и219fнструментальн636eой диагн636eостики обычн636eо неa1c8 на17dcблюдают же6b81лчных камнеa1c8й. ДЖ079fВП характеризуется си97d9мпт0035оматической же6b81лч58e7н636eой коли5862кой без6b4c приad43зна17dcков же6b81лчн636eокаменн636eой болез7fb9ни и диагн3e99остируется п1295утем6146 о3412ценки опb7eaорожнеa1c8ния ЖП8c33 приad43 стимуляции хоe6aaлецист0035окинин636eом (Хb32eЦК) воb17a в6222ремя холе420bсцинтиграфии. Этоaafeт кли5862н24ccический приad43зна17dcк был приad43dc65зна17dcн в диагн636eостике ДЖ079fВП у взрослых в теч166eение более74cd че98c6м двух десятилетий [2, 3]. Одна17dcко, хcf75олесцинтf0b0играфия зна17dcчительн636eо пb7eaовышает ст0035ои29b0мость обследоe3d6вания и со2ca98e87пряже6b81на17dc с лучевоb17aй на17dcгрed77узкой. По5786мимо эт0035о8278го дe612анный меffeeт0035од доe3d6ступен да5049леко неa1c8 воb17a всех4ba0 лечебных учреждениях, осо2ca9бе3880нн636eо на17dc уровнеa1c8 пb7eaоли5862кли5862нического звена17dc. В свя57a1зи с этиfa99м егоf6e4 част46bfо заменяют на17dc эндоe3d6скопическое ультразвуковоb17aе исbb83следоe3d6вание (эУ9d97ЗИ) панкреат0035оили58622831арн636eой области.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДЖ079fВП в кли5862ни2eb1ческой практике так8515же6b81 изве29bdстны ка506cк хрони7aadческий хоdfc3лецистит, синd9f8дром пузы9858рн636eого проaafeто54c5ка, спазм ЖП8c33 или58622831 функциона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a ЖП8c33. Кли5862нически ДЖ079fВП п5652роявлcc5fяется на17dcли5862чием болей в пр2707авоb17aм верхнеa1c8м кв2e64адранте или58622831 симпт0035омами же6b81лч58e7н636eой коли5862ки приad43 оaafeтab4dсутствии же6b81лчных камнеa1c8й или58622831 сладжа [4]. В индустри1433альн636eо развитых страна17dcх ДЖ079fВП оaafeтмечаются прbc4eимерн636eо у 5% в8a30зрослого на17dcселения (хоaafeтя у ли5862ц старше 60 лет на17dcблюдаются с част46bfот0035ой прbc4eимерн636eо 25%).3488 ДЖ079fВП зна17dcчительн636eо ч4ab2аще встречаются у же6b813255нщин, че98c6м у м5de8ужчин (со2ca9оaafeтветственн636eо 20% и 8%). По5786стхолецистэкт0035омический синd9f8дром в 30–40% случа2d24ев обусловлен дисфункцией СОc859СОc859) [5].

Классическая били58622831арна17dcя бол5b92ь, коaafeторая воb17aзникает приad43 на17dcли5862чии камнеa1c8й в ЖП8c33 и же6b81л775aчн636eо-вывоb17aдящихfc1e путях (ЖВП), предсd0d6тавляет со2ca9бо6ba3й симпт0035оматический холdd9aели5862тиаз. На самом де96a0ле,1329 т0035олько у 13% пацaf70иент0035ов с били58622831арн636eой больb7a6ю обна17dcруживаются камнaa03и в ЖП8c33 и ЖВП, чт0035о770b озна17dcчает, чт0035о770b больb7a6шинствоb17a 70-7c0590% больb7a6ных с ж379cелчными камнями никогда неa1c8 испытывают же6b81лчные симпт1c66омы. Такие диспептические жа6257лобы ка506cк оaafeтрыжка, взд68a5утие живоaafeта, метеоризм, изжоc8d2га и т0035ошноaafeта неa1c8 характерны дляdb38 з10e4аболеваний ЖП8c33 и ЖВПe07c. По5786эf2a1т0035ому неa1c8 уди883dвительн636eо, чт0035о770b холецистэкт0035омия част46bfо неa1c8 снимает таe197кие неa1c8одн636eозна17dcчные симптd81fомы у пацaf70иент0035ов с инс2a38трументальн636eо пb7eaодтвержденными камнями в ЖП8c33 и неa1c8 може6b81c219т облегчить симптd81fомы у 10-33% пацaf70иент0035ов с камнями в ЖП8c33. Если5862 больb7a6 в живоaafeте диагн3e99остируется ка506cк били58622831арна17dcя, а в резуbbb4льтате эт0035о8278 функциона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a кee87ишечника, так8515ое ка506cк синd9f8дром раздраже6b81нн636eой т0035олст0035ой ки9f42шки, т0035о холецистэкт0035омия неa1c8 обеспечит благоприad43ятный исf88dход [6].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ДЖ079fВП част46bfо диагн3e99остируется приad43 низкоfeecй фракции вf58cыброса ЖП8c33 приad43 холецист0035окинин-стимули5862рованн636eой холе420bсцинтиграфии (Хb32eЦКХСГd75c). Хоaafeтя2c87 оaafeтн636eошения межb2d1ду низкоfeecй фракцией вf58cыброса и теч166eением заболевания остае668cтся неa1c8ясным, на17dcрушение моaafeтc186орики ЖП8c33 може6b81c219т еще72ee и иffb2грать роль1fc1 в пат0035огенеa1c8зе симпdfcaт0035омов, связанных с егоf6e4 воb17aспалением, коaafeторое встре77e6чается част46bfо. Микроли5862тиаз (били58622831арный сладж) связан с задержкой фракции вf58cыброса и хорошо диагн3e99остируется на17dc сцинтиграфии. Приfbd3 проведении исследоe3d6вания обна17dcруживается неa1c8сколько дефект0035ов в со2ca9кратимости ЖП8c33, вк7da8лючая спb7eaонтанную ак9815тивн636eость и ан636eомальные реакции на17dc Хb32eЦК-стиму1227ляции. Некоaafeторые паd900циенты моeb92гут имет963bь внутрb76aенние дефе252aкты в с3a2dократимости, а неa1c8больb7a6шие дефе252aкты в со2ca9ставе же6b81л0b79чи так8515же6b81 моeb92гут иffb2грать своb17aю роль1fc1. Иссле84c3доe3d6вания пb7eaоказали5862 увели5862чение давa1d3ления СОc859 у больb7a6ных с дискинеa1c8зией ЖП8c33, н636eо без6b4c корc9b1реляции межb2d1ду фракцией вf58cыброса ЖП8c33 и дав0375лением СОc859. Дисфункция ЖП8c33 може6b81c219т представлять со2ca9бо6ba3й ка506cк более74cd о5a0eбобщенн636eое на17dcрушение моaafeтc186орики, так8515 и реали5862зовываться приad43 синd9f8дроме раздраже6b81нн636eого кee87ишечника, хронe38fическом запb7eaоре, и, воb17aзможн636eо, гастропарезе. Экспе286dриментальные данные выявили58622831 неa1c8сколько молекул, коaafeторые сcd47вязывают воb17aспаление с пb7eaодвижн636eостью ЖП8c33, на17dcиболее74cd важ2453ными из коaafeторых моeb92гут быть8301 простагландины E2 (PGE2) [3].3e3c

На рис. 1 проиллюстри1433рованы воb17aзможные эe556тиологические механизмы и резуc9a0льтаты у пацaf70иент0035ов с ДЖ079fВП.

Один из пb7eaодходоe3d6в на17dcблюдения пацaf70иент0035ов с били58622831арн636eой больb7a6ю пре2da5дставлен на17dc рис. 2.

У больb7a6ных с били58622831арн636eой больb7a6ю и неa1c8гативными резу86f2льтатами исследоe3d6ваний (вк7da8лючая эУ9d97ЗИ) решение приad43ступить к холецистэкт0035омии или58622831 дина17dcмической визуали5862зации ЖП8c33 буде431aт зависеть оaafeт кли5862ни846eческихfc1e симпт0035омов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Разли5862чают первичные и вт0035оричные ДЖ079fВП

Первична17dcя ДЖ079fВП встре77e6чается оaafeтн636eосительн636eо редкbdd2о и на17dcблюдается приad43 оaafeтab4dсутствии органическихfc1e изменеa1c8ний со2ca9 ст0035оb461роны ЖП8c33 и внеa1c8печен636eочных же6b81лчных проaafeто6054ков. Приfbd3 эf2a1т0035ом сниже6b813a99ние со2ca9кратительн636eой фc0ccункции ЖП8c33 може6b81c219т быть8301 связa60aан636eо ка506cк с умен1cecьшением мышечн636eой массы, так8515 и со2ca9 сниже6b813a99нием чувствительн636eости рецепт0035орн636eого аппdd65арата к неa1c8йрогуморальн636eой стиму1227ляции. Рассматри1433вая приad43чину ДЖ079fВП, след5044ует учитывать и роль1fc1 в происec7dхождении дискинеa1c8зий психfc1eогенных ф1255акт0035оров, ч4ab2аще так8515 на17dcзываемых «со2ca9мат0035овеfde2гетативных расс7509тройств»: неa1c8врозов, депрессий, реже6b81 психfc1eиf216ческихfc1e з10e4аболеваний. Бол1c78ьшое зна17dcчение в фb463ормировании функциона17dcльн636eой пат0103ологии имеют стрессо2ca9вые факт0035оры, оaafeтрицательные эмоци592aи, формирующие очаги «d92dзаст0035оc659йн636eого» воb17aзбуждения в гипb7eaоталамусе, ретикулярн636eой формации. И0bb6звестн636eо, чт0035о770b на17dcрушение пb7eaодвижн636eости неa1c8рвных процессо2ca9в в коре головн636eого мозг0fc5а приad43воb17aдит к ослаd971блению регуляции высшихfc1e веfde2гетативных центров, расс7509тройству неa1c8йрогуморальных регулят0035орных механизмов, а затем6146 и к на17dcрушению моaafeтc186орики ЖВПe07c. Дли5862тельна17dcя первична17dcя ДЖ079fВП може6b81c219т обусловить заст0035оc659й же6b81л0b79чи в ЖП8c33, чт0035о770b на17dcрушает ее74cd коллоидную стабильн636eость и спb7eaосо2ca9бствует воb17aзникн636eовению в789dоспали5862тельн636eого процесса и камнеa1c8образования в били58622831арн636eой систем6146е.

Вт0035орична17dcя ДЖ079fВП оaafeтн636eосится к дви7c54гательным ра9147сстройствам, обусловленным интb8bdероцептивными вли5862яниями со2ca9 ст0035оb461роны со2ca9седнихfc1e орган636eов, осо2ca9бе3880нн636eо в условиях пат0103ологии пb7eaоследнихfc1e, и рассм39bdатри1433вается ка506cк реакция же6b81лче9d8cвыдели5862тельн636eого аппdd65арата на17dc па5618т0035ологические процессы, происf88dходящие в пер3abfвую очередь в брюшн636eой пb7eaолости. Вт0035о35ddричные ДЖ079fВП так8515же6b81 моeb92гут на17dcблюдаться приad43 гормона17dcльных ра9147сстройствах: лечении со2ca9мат0035остатин636eом, приad43 синd9f8дроме пр8e9bедменструальн636eого на17dcрушения, беременн636eости, пb7eaосле резекции же6b81л4116удка, на17dcложе6b81ния ана17dcст0035омозов, вагоaafeтомии, систе01dbмных заболеваниях, цели5862акии, д20b5иабете, гепатите, циррозе пече3a1aни, еюн636eост0035омии, а так8515же6b81 приad43 на17dcли5862чии воb17aспа491bления и камнеa1c8й в ЖП8c33. Для больb7a6шинства больb7a6ных, перенеa1c8сшихfc1e хоd260лецистэкт0035омию, характерна17dc неa1c8доe3d6стат0035очн636eость СОc859 с неa1c8прерывным исте3ff1чением же6b81л0b79чи, реже6b81 оaafeтме1399чается егоf6e4 спазм; пb7eaосле дистальн636eой резекции же6b81л4116удка воb17aзникает сниже6b813a99ние прd82fодукции гормон636eов с вытc958екающими моaafeторными ра9147сстройствами.

Можн636eо выдели5862ть след7d20ующие приad43чины раed1bзвития ДЖ079fВП:

  • рефлект0035орные вли5862яния (пe5d6ат0035ологическая интероцепция);
  • на17dcрушения неa1c8йрогуморальн636eой регуляции;
  • эндоe3d6кринные факт0035оры;
  • психfc1ecb24огенные вли5862яния.

Дли5862тельн636eо существующие функциона17dcльные ра9147сстройства приad43воb17aдят к раз5068витию органическихfc1e пb7eaораже6b81ний же6b81лчевывоb17aдящегоf6e4 тракта. Так, ДЖ079fВП, осо2ca9бе3880нн636eо гипb7eaот0035онические, выeb81зывая заст0035оc659й же6b81л0b79чи, обус0067ловли5862вают на17dcрушение ее74cd коe4ddллоидн636eой стабильн636eости, абсо2ca9рбционн636eой фc0ccункции пузыря, включение мехfe19анизма перекисн636eого окисления, чт0035о770b влечет за со2ca9бо6ba3й цепь изменеa1c8ний в систем6146е же6b81лчеобразования и же6b81лчевыде96a0ления, со2ca9здавая замк4d9aнутый круг. Т6a55аким оf0e5бразом, ДЖ079fВП явлcc5fяется о6e1cдним из обязательных ф1255акт0035оров, участвующихfc1e в фb463ормировании били58622831арн636eого ли5862т0035огенеa1c8за [7].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Осн636eовным кли5862н0195ическим симпт0035омом, характеризующим ДЖ079fВП, явлcc5fяется абдоe3d6мина17dcльна17dcя больb7a6 разн636eой интенсивн636eости: оaafeт ощущения дискомфорта доe3d6 выраже6b81нн636eой «били58622831арн636eой» боли5862,68a0 коaafeторая локали5862зуется в эп3395игастри1433и или58622831 пр2707авоb17aм верхнеa1c8м кв2e64адранте живоaafeта. Боли5862 моeb92гут ирраc3f4диировать в спину, в правуace0ю пb7eaодлопат0035очную облас235cть, шею.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАС4955СТРОЙСТВА ЖП8c33

Конс1a93енсус IV выде1f42ляет след7d20ующие ос20bdн636eовные диагн636eостические критерии:

Е1. Били58622831арна17dcя больb7a6 п5652роявлcc5fяется в эп3395игастри1433и и/ил771aи пр2707авоb17aм верхнеa1c8м кв2e64адранте:

  1. Восстана17dcвли5862вается доe3d6 уст0035ойчивоb17aго уровa4d1ня и дли5862тся 30 мин8c60. или58622831 доe3d6льше.
  2. По5786явлcc5fяется с ра39c7зли5862чными интервалами (неa1c8 еже6b81днеa1c8вн636eо).
  3. Боли5862 (умер1a0dенные или58622831 сильные) моeb92гут на17dcрушать пb7eaовседнеa1c8вную ак9815тивн636eость и неa1c8редкbdd2о явля4486ются осн636eованием дляdb38 госпитали5862зации.
  4. Не сущac23ественн636eо (<20%) связанные с моaafeторикой кише368aчника.
  5. Незна17dcчительн636eо (<20%) уменdd8cьшаются с пb7eaомощью изменеa1c8ния пb7eaоложе6b81ния тела или58622831 кислоaafeтн636eой супрессии.

Вспb7eaомогательные критерии:

Бол1c78ь може6b81c219т ассо2ca9циироваться с:

  1. Тошноaafeтой и рвоaafeтой.
  2. Иррадиацией в спину и / или58622831 в правуace0ю пb7eaодлопат0035очную облас235cть, шею.
  3. Пробуждением оaafeт сна17dc.

Функциона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a ЖП8c33 (Е1а):

  1. Били58622831арна17dcя больb7a6.
  2. Отсутствие же6b81лчных камнеa1c8й или58622831 другой структурн636eой пат0103ологии.

Вспb7eaомогательные критерии:

  1. Ниe597зкая ф7fb2ракция вf58cыброса ЖП8c33 на17dc сцинтиграфии.
  2. Нормальные ферм432eенты пече3a1aни, били58622831рубин и оaafeтн636eошение ами2085лазы/ли5862пазы.

В свя57a1зи с тем6146, чт0035о770b диагн636eоз, в пер3abfвую очередь, ставится мет0035одоe3d6м исключения, т0035о егоf6e4 доe3d6ст0035оверн636eость зависит оaafeт т0035очн636eости и инфорaf02мативн636eости мет0035одоe3d6в исследоe3d6вания. УЗИc4b2 явлcc5fяется обычным перв7e59ичным исbb83следоe3d6ванием, н636eо эУЗИc4b2 явлcc5fяется более74cd чувстab1cвительным мет0035одоe3d6м дляdb38 обна17dcруже6b81ния неa1c8больb7a6шихfc1e камнеa1c8й и били58622831арн636eого сладжа, а так8515же6b81 може6b81c219т обна17dcружить неa1c8больb7a6шие опухоли5862 и изменеa1c8ния приad43 хронe38fическом п5ef1анкреатите.

Приfbd3веденные диагн636eостические критерии хара97faктеризуют неa1c8 т0035олько функциона17dcльные били58622831арные ра9147сстройства, н636eо и пb7eaозвоb17aляют про6fdbвести дифференциальную диагн636eостику, иaa38сключающую корешковый характер боли5862,68a0 функциона17dcльные ра9147сстройства кише368aчника и функциона17dcльную же6b81лудоe3d6чн636eо-дуодена17dcльную дисмоaafeторику. Эт0035о тем6146 более74cd важн636eо, учиты6609вая, чт0035о770b осн636eовным мет0035одоe3d6м диагн636eостики на17dcст0035оящегоf6e4 пер0f44иода явлcc5fяется меffeeт0035од дифференциальн636eой диагн636eостики, коaafeторый выяв9d41ляет приad43зна17dcк, оaafeтли5862чающий схож3488ую пат0a11ологию [8].

ОЦЕНКА ОПОРОЖНЕНИЯ ЖП8c33

Хb32eЦКХСГd75c явлcc5fяется пb7eaопулярным диагн636eостическим тест0035ом, н636eо егоf6e4 зна17dcчение спb7eaорн636eо. Тестaef2 включает внутри1433венн636eое вв3b7aедение технеa1c8ция 99m (Tc 99m) - мече490cных ана17dcлогов гепат0035обили58622831арн636eой имин636eодиуксусн636eой кислоaafeты. Эти со2ca9единеa1c8ния легко ввоb17aдятся в же6b81лчный тракт и концентри1433руются в ЖП8c33. Чистая кривая активн636eости-времени дляdb38 ЖП8c33 пb7eaолучается из пb7eaоследоe3d6вательных на17dcблюдений, а опb7eaорожнеa1c8ние ЖП8c33 выражается ка506cк ф7fb2ракция вf58cыброса, чт0035о770b предсd0d6тавляет со2ca9бо6ba3й процентн636eое изменеa1c8ние коли5862чества со2ca9кращений ЖП8c33. Междисципли5862на17dcрна17dcя группа Конс1a93енсуса IV предложила станд5471артизованный тестa03d и пb7eaодчеркнула, чт0035о770b дляdb38 пац035bиента явлcc5fяется критическим шагом4c9d рассмоaafeтрение воb17aпроса о т0035ом, след5044ует ли5862 выпb7eaолнять Хb32eЦКХСГd75c, пb7eaоскольку замедленн636eое опb7eaорожнеa1c8ние на17dcблюдается воb17a мн636eогихfc1e слc5fbучаях, вк7da8лючая други43d3е функциона17dcльные на17dcрушения же6b814b8dлудоe3d6чн636eо-кишечн636eого тракта. Инъекция Хb32eЦК може6b81c219т выз8fceвать боли5862 в ЖП8c33. Испb7eaользование эт0035о8278го на17dcблюдения дляdb38 опреде96a0ления дальнеa1c8йшей так8515тики ведения пац035bиента може6b81c219т быть8301 препятствием, пb7eaот0035ому чт0035о770b Хb32eЦК так8515же6b81 увели5862чивает пb7eaодвижн636eость кee87ишечника, чт0035о770b може6b81c219т выз8fceвать неa1c8же6b81лательные симпт1c66омы. В неa1c8коaafeторых страна17dcх пb7eaодгоaafeтовка Хb32eЦК неa1c8 одоe3d6брена17dc дляdb38 испb7eaользования воb17a врачебн636eой практике [3].3e3c

Опуст0035ошение ЖП8c33 можн636eо оценить с пb7eaомощью ультразвуковоb17aго с1b60канирования пb7eaосле введения Хb32eЦК или58622831 стимуляции жирн636eой пищей, н636eо этиfa99 меffeeт0035оды неa1c8 стали5862 пb7eaопулярными. Предприad43нимаются пb7eaопытки изучать фракцию вf58cыброса ЖП8c33 воb17a в6222ремя магнит0035о-резона17dcнсн636eой холангиопанкреат0035ографии и компьютерн636eой т0035омографии (КТ5d16), коaafeторые, ка506cк предсd0d6тавляется, имитируют холесцинтиграфию.

Диагн636eоз функциона17dcльных расс7509тройств ЖП8c33 ставят на17dc осн636eовании данныe0acх ана17dcмнеa1c8за, резa1ceультат0035ов физикальных мет0035одоe3d6в исследоe3d6вания, данныe0acх лаборат0035орн636eо-инс2a38трументальн636eого обследоe3d6вания [9]. Приfbd3 сборе ана17dcмнеa1c8за осо2ca9бое зна17dcчение приad43дается оценкdcd6е характера болевоb17aго синd9f8дрома:

  • характер боли5862 (н636eоющая, схваткообразна17dcя, колющая, режущая);
  • иррадиация боли5862;
  • приad43чины воb17aзникн636eовения;
  • чувствоb17a тяже6b81с7232ти в пр2707авоb17aм пb7eaодреберье или58622831 в эпигастральн636eой области;
  • дли5862тельн636eость болевоb17aго синd9f8дрома;
  • че98c6м со2ca9провоb17aждается больb7a6 (т0035ошноaafeтой, рвоaafeтой, ин636eогда с приad43месью же6b81л0b79чи);
  • оaafeт чегоf6e4 проходит.

Приfbd3 обследоe3d6вании больb7a6н636eого неa1c8обходимо ис2f83ключить симптd81fомы воb17aспа491bления ЖП8c33:

  • симпт0035ом Мерфи - неa1c8произвоb17aльна17dcя задержка дыхан8a13ия на17dc вдоe3d6хе приad43 давлении на17dc обла70d3сть правоb17aго пb7eaодреберья;
  • симпт0035ом Кера – больb7a6 приad43 вдоe3d6хе воb17a в6222ремя паль4baaпации правоb17aго пb7eaодреберья;
  • симпт0035ом Ортнеa1c8ра – болезнеa1c8нн636eость приad43 пb7eaоколачивании пb7eaо краю правоb17aй реберн636eой дуги;
  • симпт0035ом Мюсси-Георгиевского (0b6fфреникус-симпт0035ом) – болезнеa1c8нн636eость приad43 на17dcдавли5862вании пальцем межb2d1ду н636eожками правоb17aй грудин636eо-ключичн636eо-со2ca9сцевидн636eой мышцы.

Лаборат0035орные исследоe3d6вания:

  • кли5862н24ccический ана17dcли5862з кa4d2рови: лейкоцит0035оз (свиf545детельствует о приad43со2ca9единеa1c8нии к функциона17dcльным ра9147сстройствам в789dоспали5862тельн636eого проd5c7цесса; егоf6e4 выраже6b81нн636eость коррели5862рует со2ca9 степенью тяже6b81с7232ти хfceaолецистита и вли5862яет на17dc исf88dход);
  • общий ана17dcли5862з мочи;
  • копрограмм5dd0а (приad43 холепатиях в ко6c1eпрограмм5dd0е капельки неa1c8йтральн636eого жира4eb6 плюс умеренн636eое коли5862чествоb17a жирных кислоaafeт, кало683cвые массы имеют бле1505стящий цвет, тенденция к запb7eaорам);
  • били58622831рубин и егоf6e4 фракции;
  • холестерин;
  • аланина17dcминоaafeтрансфераза;
  • аспартатаминоaafeтрансфераза;
  • щелочна17dcя фосe3a1фатаза (приad43 обострении хfceaолецистита умеренн636eое пb7eaовыше4fd0ние щелочн636eой фосфатазы, били58622831рубина17dc, пb7eaовыше4fd0ние аланина17dcминоaafeтрансферазы);
  • гамм5dd0аглютамилтранспептидаза;
  • общий белоea0dк и белковые фракции;
  • амилаза сывоb17aроaafeтки крови;
  • опреде96a0ление холестерин636eовоb17aго индекса (со2ca9оaafeтн636eошение межb2d1ду со2ca9держанием в же6b81л0b79чи же6b81лчных кислоaafeт и холестерина17dc).

Инструментальн636eое обследоe3d6вание:

  • УЗИc4b2 пече3a1aни, ЖП8c33, пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы;
  • фракционн636eое хр0addоматическое дуодена17dcльн636eое зондирование с микроскопическим и био8cadхимическим исbb83следоe3d6ванием же6b81л0b79чи;
  • пероральна17dcя и внутри1433венна17dcя холецист0035ография;
  • сцинтf0b0играфия ЖП8c33 и ЖВП;
  • чрезкожна17dcя чрезпечен636eочна17dcя холангиография – с пb7eaомощью иглы Хи4f45ба пb7eaод контролем УЗИc4b2 пунктируется же6b81лчный проaafeток и затем6146 ввоb17aдится воb17aдоe3d6раствоb17aримый контраст;
  • эндоe3d6скопическая ретроградна17dcя хо6bf5лангиопанкреат0035ография (ЭРХ15dbПГ) с ман636eометри1433ей СОc859 - пb7eaозвоb17aляет выявить холедоe3d6холи5862тиаз, стр7d2eиктуры СОc859, первичный склер9ef4озирующий холангит;
  • компьютерна17dcя т0035омография – дляdb38 диагн636eостики опухолей ЖП8c33, метастазов.

Дифференциальна17dcя диагн636eостика дискинеa1c8зии ЖП8c33 провоb17aдится с исклюd133чением з10e4аболеваний кee87ишечника, опb7eaорн636eо-двигательн636eого аппdd65арата, кислоaafeтозависимых з10e4аболеваний, а так8515же6b81 с исклюd133чением хfceaолецистита, п5ef1анкреатита и з10e4аболеваний пb7eaочек. Схе533cматически алгоритм дифференциальн636eой диагн636eостики пацaf70иент0035ов с боля6e2cми в верхнеa1c8м пр2707авоb17aм кв2e64адранте живоaafeта пре2da5дставлен на17dc рис. 3.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАС4955СТРОЙСТВА СОc859

Дисфункция СОc859 характеризуется частиd371чным на17dcрушением проходимости проaafeто6054ков на17dc уровнеa1c8 с10b2финктера и може6b81c219т имет963bь ка506cк органическую (ст6f73руктурную), так8515 и функциона17dcльную приad43роду (на17dcрушение двигательн636eой активн636eости, т0035онуса с10b2финктера холедоe3d6ха и/ил771aи панкda76реатического проaafeтока). Кли5862нически дисфуb46eнкция СОc859 п5652роявлcc5fяется на17dcрушением оaafeтт0035ока же6b81л0b79чи и панкda76реатического со2ca9ка.

Стен636eоз СОc859 явлcc5fяется ан636eомали5862ей с частиd371чным или58622831 пb7eaолным суже6b81нием с10b2финктера Оддиd6b0 вследствие хрон93ccического воb17aспа491bления и фиброза. Осн636eовными условиями раed1bзвития стен636eоза явля4486ются: холедоe3d6холи5862тиаз, панba89креатит, травматические хирургические вмеша3256тельства брюшн636eой пb7eaолости, неa1c8специфические воb17aспали5862тельные заболевания кише368aчника и, редкbdd2о, юкстаa6faпапиллярный дивертикул двена17dcдцатип1b0eерстн636eой ки06aeшки. Дисфункция СОc859 може6b81c219т приad43вести к жa217елчным коли5862кам. До одн636eой трети больb7a6ных с неa1c8объяснимой же6b81лч58e7н636eой коли5862кой, осо2ca9бе3880нн636eо пb7eaосле холе82adцистэкт0035омии, с неa1c8и365fзменеa1c8нными внеa1c8печен636eочными били58622831арными проaafeтоками и проaafeтоками пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезad31ы, имеют ман636eометри1433ческие доe3d6казанные дисфc0ccункции СОc859. Этоaafeт тип1b0e дисфc0ccункции выз37b0ван реакцией Хb32eЦК, приad43воb17aдящей к пb7eaовыше4fd0нию б43cbазальн636eого давa1d3ления или58622831 увели5862чению ампли5862туды и част46bfоты схват0035ок. В осн636eове гиперт0035онии СОc859 ч4ab2аще всегоf6e4 лежат психfc1ecb24огенные воb17aздействия (стрессы, эмоциона17dcльные перена17dcпряже6b81ния), реали5862зуемые че095aрез пb7eaовыше4fd0ние т0035онуса блуждающегоf6e4 неa1c8рва.

Кли5862нические проявления дисфc0ccункции СОc859:

  • эпизоды выраже6b81нн636eой уст0035ойчивоb17aй боли5862,68a0 локали5862зованн636eой в эп3395игастри1433и и пр2707авоb17aм верхнеa1c8м кв2e64адранте живоaafeта;
  • болевые эпиb903зоды, дляdb38щиеся более74cd 20 мин8c60., чередующиеся с без6b4cболевым интервалом;
  • пb7eaовт0035оряющиеся приad43ступы в теч166eение 3 и более74cd мес.;
  • уст0035ойчивоb17aсть болевоb17aго синd9f8дрома, на17dcрушающегоf6e4 трудоe3d6вую деятельн636eость;
  • больb7a6 може6b81c219т на17dcчина17dcться пb7eaосле приad43ема пищи, пb7eaоявляться в н636eочные часы, со2ca9провоb17aждаться т0035ошноaafeтой и/ил771aи рвоaafeтой;
  • оaafeтсутствие данныe0acх о структурных изменеa1c8ниях орган636eов.

Дисфункция же6b81cf5eлчн636eого проaafeтока с10b2финктера обычн636eо рассм39bdатри1433вается у больb7a6ных с боля6e2cми же6b81cf5eлчн636eого тип1b0eа пb7eaосле холе82adцистэкт0035омии, когда камнaa03и и другая пат0035ология исключены.

Мн636eоголетняя пb7eaопулярна17dcя клас12ebсификация 3 кли5862ни846eческихfc1e типb7eaов дисфункций СОc859 [3], казалось, пb7eaодтверждала тоaafeт факт, чт0035о770b вероятн636eость ан636eомальных резa1ceультат0035ов ман636eометри1433и СОc859 и облc241егчение приad43 сфинктероaafeтомии коррели5862руют с тиd0ffпами дисфункций. Вместе с тем6146, больb7a6шинствоb17a данныe0acх когортных исследоe3d6ваний были5862 неa1c8доe3d6стат0035очн636eого качества и ни в одн636eом из нихfc1e неa1c8 было3253 пb7eaоказан636eо так8515ой корc9b1реляции [14c591]. Ранеa1c8е рекомендации со2ca9ст0035ояли5862 в т0035ом, чт0035о770b пац035bиентам с типb7eaом 1 (с расширенным жa217елчным проaafeтоком и увели5862ченными ферментами печени) доe3d6лжна17dc на17dcзна17dcчаться сфинктероaafeтомия без6b4c ман636eометри1433и, а дляdb38 пацaf70иент0035ов с типb7eaом II (расширенный проaafeток или58622831 увели5862ченные ферм432eенты печени) и типb7eaом III (оaafeтсутствие пат0103ологии) нужн636eо было3253 про6fdbвести ман636eометри1433ю перед на17dcзна17dcчением сфинктероaafeтомии [12]. По5786 мнеa1c8нию исследоe3d6вателей, этаb417 клас12ebсификация устарела, и оaafeт неa1c8е след5044ует оaafeтказаться. Бол1c78ьшинствоb17a пацaf70иент0035ов с 1 типb7eaом дисфc0ccункции СОc859 имее74cdт органический стен636eоз, а неa1c8 функциона17dcльную пат0a11ологию - им пb7eaоказана17dc сфинктероaafeтомия. Результаты исследоe3d6вания E4b30PISOD [15] пb7eaоказали5862, чт0035о770b пац035bиентам с типb7eaом III пb7eaоказана17dc стимуляция СОc859, а неa1c8 сфинктероaafeтомия. По5786эf2a1т0035ому Конс1a93енсусом IV рекомe933ендуется испb7eaользовать термин «пb7eaодоe3d6зреваемое функциона17dcльн636eое на17dcрушение же6b81cf5eлчн636eого проaafeтока СОc859» дляdb38 пацaf70иент0035ов с пb7eaостхолецистэкт0035омической больb7a6ю и с объективными резу86f2льтатами лаборат0035орн636eо-инс7ccdтрументальных исследоe3d6ваний (в прd6edедыдущем Конс1a93енсусе - тип1b0e дисфc0ccункции СОc859 II) [13].

Е1b. Диагн636eостические критерии функциона17dcльных расс7509тройств СОc859 били58622831арн636eого тип1b0eа:

  1. Критерии же6b81лч58e7н636eой боли5862.
  2. По5786выше4fd0нные ферм432eенты печени или58622831 расширенный же6b81лчный проaafeток.
  3. Отсутствие к2a2aонкремент0035ов же6b81cf5eлчн636eого проaafeтока или58622831 другой структурн636eой пат0103ологии.

Вспb7eaомогательные критерии:

  1. Нормальные пb7eaоказатели5862 ами2085лазы/ли5862пазы.
  2. Пат0035ологические пb7eaоказатели5862 ман636eометри1433и СОc859.
  3. Результаты гепат0035обили58622831арн636eой сцинтиграфии.

С учет0035ом разли5862чий в кли5862ни2eb1ческой картинеa1c8 пацaf70иент0035ов с дисфункцией СОc859 классифицируют на17dc три1433 категоf6e4рии:

  • Приfbd3 изоли5862рованн636eой дисфc0ccункции с10b2финктера холедоe3d6ха развиваются били58622831арные боли5862. Бол1c78ь локали5862зуется в эп3395игастри1433и или58622831 пр2707авоb17aм пb7eaодреберье с иррад1838иацией в спину или58622831 правуace0ю лопатку.
  • Приfbd3 преимущественн636eом воb17aвлечении в процесс с10b2финктера панкda76реатического проaafeтока – панкреатические. Бол1c78ь локали5862зуется в левоb17aм пb7eaодреберье с иррад1838иацией в спину, уменьшающаяся приad43 на17dcклонеa1c8 вперед.
  • Приfbd3 пат0103ологии общегоf6e4 с10b2финктерасо2ca9четанные били58622831арн636eо-панкреатические боли5862. Бол1c78ь опb7eaоясывающая.

Гепат0035обили58622831арна17dcя сцинтf0b0играфия включает внутри1433венную инfdc1ъекцию радионуклеоaafeтида и пb7eaолучение кривых временн636eой активн636eости дляdb38 егоf6e4 эк3ffbскреции пb7eaо всей гепат0035обили58622831арн636eой систем6146е. Этоaafeт меffeeт0035од был испb7eaользован дляdb38 о3412ценки скорости пb7eaот0035ока же6b81л0b79чи в двена17dcдцатип1b0eерстную кишку и дляdb38 пb7eaоиска ка506cкихfc1e-ли5862бо доe3d6казательств обструкции СОc859. И3253нтерпретация резa1ceультат0035ов исследоe3d6ваний затруднеa1c8на17dc из-ea81за испb7eaользования разли5862чных проaafeтоколов испытаний, диагн636eостическихfc1e критериев и категоf6e4рий пацaf70иент0035ов, а так8515же6b81 приad43 проведении сфинктероaafeтомии неa1c8 учитывали5862сь резуc9a0льтаты ман636eометри1433и. В исследоe3d6ваниях оценивали5862сь разли5862чные пcbabараметры: в6222ремя доe3d6 пиковоb17aй активн636eости, зна17dcчения склона17dc и печен636eочный кли5862ренс с заранеa1c8е устан636eовленными временными интервалами, в6222ремя исчезн636eовения проaafeтока же6b81л0b79чи, в6222ремя пb7eaоявления в дуодена17dcльн636eой пb7eaолости и в6222ремя прохождения печен636eочных воb17aроaafeт доe3d6 12- перстн636eой кишки [3].3e3c

Лаборат0035орн636eо-инструментальные приad43зна17dcки дисфc0ccункции СОc859:

  • изменеa1c8ние уровa4d1ня печен636eочных и/ил771aи панкреатическихfc1e фермент0035ов (2-кратн636eое превыше4fd0ние н636eормальн636eого уровa4d1ня аспартатаминоaafeтрансферазы и/ил771aи щелочн636eой фосфатазы пb7eaо крайнеa1c8й мере приad43 27472-кратных исследоe3d6ваниях);
  • замедление выведения контрастн636eого веще72eeства из холедоe3d6ха приad43 ЭРХ15dbПГ (>45 мин);
  • расширение холедоe3d6ха (>12мм5dd0) или58622831 главн636eого панкda76реатического проaafeтока.

В на17dcст0035оящее74cd в6222ремя на17dcиболее74cd доe3d6ст0035оверным мет0035одоe3d6м изуче5865ния фc0ccункции СОc859 явлcc5fяется эндоe3d6скопическая ман636eометри1433я СОc859. Приfbd3 эf2a1т0035ом воb17aзможн636eо раздельн636eое канюли5862рование холедоe3d6ха и Вирсунгова проaafeтока с проведением ман636eометри1433и ихfc1e с0eafфинктеров, чт0035о770b пb7eaозвоb17aляет выдели5862ть преимущественн636eо били58622831арный или58622831 паc012нкреатический тип1b0e расс7509тройств, а так8515же6b81 устан636eовить этиfa99ологию рецидивирующихfc1e панкреатит0035ов у больb7a6ных, перенеa1c8сшихfc1e хceb7олецистэкт0035омию и папиллоaafeтомию. Приfbd3зна17dcками дисфc0ccункции СОc859 явля4486ются: пb7eaовыше4fd0ние б43cbазальн636eого давa1d3ления в просвете с0eafфинктеров (выше4fd0 30-40 мм5dd0 рт.ст.), пb7eaовыше4fd0ние ампли5862туды и част46bfоты фd2bcазовых со2ca9кращений (тахиоддия); увели5862чение част46bfоты ретроградных со2ca9кращений. Следует учитывать, чт0035о770b дли5862тельн636eо существующие функциона17dcльные ра9147сстройства в же6b81лчевывоb17aдящей систем6146е моeb92гут приad43воb17aдить в дал76b5ьнеa1c8йшем к гипb7eaокинеa1c8зии ЖП8c33 с заст0035оем же6b81л0b79чи, на17dcрушению ее74cd коe4ddллоидн636eой стабильн636eости и камнеa1c8образованию, т.е.3fef к формированию же6b81лчн636eокаменн636eой болез7fb9ни. Кроме т0035оc042го, заст0035оc659й же6b81л0b79чи в ЖП8c33 на17dc фонеa1c8 дисфc0ccункции СОc859 може6b81c219т спb7eaосо2ca9бствоb17aвать приad43со2ca9единеa1c8нию инфекf7c4ции, т.е.3fef спb7eaосо2ca9бствует воb17aзникн636eовению хfceaолецистита. Следующим важны3cb2м момент0035ом явлcc5fяется предраспb7eaоложе6b81нн636eость к синd9f8дрому холес253eтаза. Так, дли5862тельн636eо сущес08b9твующий спазм СОc859 може6b81c219т приad43воb17aдить к проcee7явлениям холестаза, вт0035оричн636eому пb7eaораже6b81нию печени (холестатический г3a8dепатит, вт0035оричный били58622831арный цирроз).

На рис. 4 прdde9едлагается алгоритм обследоe3d6вания пацaf70иент0035ов с пb7eaостхолецистэкт0035омической били58622831арн636eой больb7a6ю.

Бол1c78ьным с доe3d6казанн636eой били58622831арн636eой неa1c8проходимостью доe3d6лжна17dc быть8301 на17dcзна17dcчена17dc били58622831арна17dcя сфинктероaafeтомия. Если5862 уровень доe3d6казательств неa1c8 доe3d6стат0035очен, т0035о провоb17aдятся дальнеa1c8йшие исследоe3d6вания с ман636eометри1433ей и сцинтиграфией.

Функциона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a СОc859 панкda76реатического тип1b0eа

Идея о т0035ом, чт0035о770b функциона17dcльн636eое ра01b7сстройствоb17a СОc859 панкda76реатического тип1b0eа може6b81c219т выз8fceвать панкреатические боли5862 и панba89креатит, о80a4чень пb7eaопулярна17dc. Каже6b81тся логич17fdным предпb7eaоложе6b81ние Конс1a93енсуса IV оaafeтн636eосительн636eо т0035оc042го, чт0035о770b гиперт0035ония с10b2финктера може6b81c219т вызывать боли5862 в ЖП8c33. Конкременты в сфинктере вызывают п5ef1анкреатит в так8515ихfc1e кли5862ни846eческихfc1e ситуациях, ка506cк опухоли5862 со2ca9со2ca9чка, камнaa03и в проaafeтоке и муцин636eозн636eо-кист0035озные н636eовоb17aобразования. Кроме т0035оc042го, опиаты так8515же6b81 усили58622831вают да58a9вление с10b2финктера и вызывают приad43ступы п5ef1анкреатита. Наконеa1c8ц, у пацaf70иент0035ов с неa1c8объяснимыми приad43ступами п5ef1анкреатита част46bfо окаefcfзывается пb7eaовыше4fd0нным да58a9вление с10b2финктера пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы [3].3e3c Доказательствоb17aм т0035оc042го, чт0035о770b пb7eaовыше4fd0нн636eое да58a9вление с10b2финктера на17dc самом де96a0ле вызывает панba89креатит, явлcc5fяется ан636eомальна17dcя ак9815тивн636eость с10b2финктера и разрешения приad43ступb7eaов пb7eaосле абляции с10b2финктера. Ранеa1c8е неa1c8больb7a6шие коe7f1гортные исследоe3d6вания пb7eaоказывали5862, чт0035о770b пb7eaосле проведенн636eой эндоe3d6скопической или58622831 хирургической сфинктероaafeтомии рецидив п5ef1анкреатита на17dcступал менеa1c8е че98c6м у одн636eой трети пацaf70иент0035ов. Более74cd пb7eaоздние исследоe3d6вания пb7eaоказывают, чт0035о770b п5ef1анкреатит рецидивирует прbc4eимерн636eо у 50% пацaf70иент0035ов с более74cd дли5862тельным на17dcблюдением [3].3e3c Недавнеa1c8е проспективн636eое исbb83следоe3d6вание пb7eaоказало 50% -ный пb7eaоказатель реци526bдива че095aрез 2 года1b76 пb7eaосле сфинктероaafeтомии у пацaf70иент0035ов с пb7eaовыше4fd0нным дав0375лением СОc859 [14]8113. В ряде случа2d24ев оaafeтсутствоb17aвала пb7eaоложительна17dcя дина17dcмика кли5862ни846eческихfc1e приad43зна17dcков приad43 проведении панкреатической и били58622831арн636eой сфинктероaafeтомии. Т6a55аким оf0e5бразом, целесо2ca9образн636eость п1e71роведения сфинктероaafeтомии требу2d72ет о3412ценки резa1ceультат0035ов мони7aadт0035орирования кли5862ни846eческихfc1e проявлений в дина17dcмике. Остается воb17aзможным т0035о, чт0035о770b обна17dcруже6b81ние ан636eомали5862и с10b2финктера у этиfa99х пацaf70иент0035ов явлcc5fяется эпифен636eомен636eом (пb7eaобочным явлением), результат0035ом предыдущихfc1e неa1c8ут0035очнеa1c8нных воb17aздей5229ствий. Тоaafeт факт, чт0035о770b у мн636eогихfc1e пацaf70иент0035ов, в конеa1c8чн636eом ит0035оге, развиваются приad43зна17dcки хрон93ccического п5ef1анкреатита, указывает на17dc т0035о, чт0035о770b осн636eовн636eой пат0035огенеa1c8з болез7fb9ни неa1c8 изменяется.

Диагн636eостика и критерии функциона17dcльн636eого ра9147сстройства СОc859 панкda76реатического тип1b0eа

Дискинеa1c8зия СОc859 панкda76реатического тип1b0eа може6b81c219т рассматри1433ваться у пацaf70иент0035ов с доe3d6кументированным осb939трым р40ceецидивирующим панкреатит0035ом пb7eaосле всест0035ороннеa1c8й о3412ценки реальных приad43чин и пb7eaоиска ан636eомали5862й раed1bзвития приad43 пb7eaовыше4fd0нн636eом панfa44креатическом давлении, пb7eaодтвержденным ман636eометри1433ей.

E2. Диагн636eостические критерии дляdb38 функциона17dcльн636eого ра9147сстройства СОc859 панкda76реатического тип1b0eа след7d20ующие:

  1. Документированные пb7eaовт0035оряющиеся эпизоды п5ef1анкреатита (тип1b0eична17dcя больb7a6 со2ca9провоb17aждающаяся пb7eaовыше4fd0нием уровнеa1c8й ами2085лазы или58622831 ли5862пазы > 3 раз оaafeт н636eормы и / или58622831 визуальн636eое доe3d6казательствоb17a остроdd70го п5ef1анкреатита).
  2. Другие этиfa99ологии п5ef1анкреатита исключены.
  3. Негативн636eое эндоe3d6скопическое УЗИc4b2.
  4. Ан636eомальна17dcя ман636eометри1433я с10b2финктера.

Измерение размера пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы пb7eaо д6e60анным магнит0035орезона17dcнсн636eой холангиопанкреат0035ографии (МРХ3740ПГ) или58622831 эУЗИc4b2 доe3d6 и пb7eaосле внутри1433венн636eой инъекции секретина17dc было3253 испb7eaользован636eо дляdb38 дем27f6онстрации дисфc0ccункции с10b2финктера. В одн636eом из оaafeтчет0035ов говоb17aрится, чт0035о770b резуc9a0льтаты неa1c8 коррели5862руют с ман636eометри1433ей с10b2финктера, н636eо моeb92гут предсказать резуbbb4льтат сфинктероaafeтомии у пацaf70иент0035ов с ранеa1c8е неa1c8объяснимым панкреатит0035ом. Этоaafeт тестa03d заслуживает дальнеa1c8йшей о3412ценки [3].3e3c На сегоf6e4дняшний день роль1fc1 ЭРХ15dbПГ с ман636eометри1433ей у пацaf70иент0035ов с пb7eaодоe3d6зрением на17dc больb7a6 пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы без6b4c доe3d6казательств п5ef1анкреатита неa1c8 доe3d6казана17dc. Пацие5c87нты с о6e1cдним эпизодоe3d6м неa1c8объяснимого остроdd70го п5ef1анкреатита неa1c8 доe3d6лжны пb7eaодвергаться рискам ЭРХ15dbПГ, пb7eaот0035ому чт0035о770b сле4c1bдующий эпизод болей може6b81c219т воb17aобще неa1c8 п991cроизойти или58622831 п991cроизойти че095aрез доe3d6стат0035очн636eо доe3d6лгое в6222ремя. Ана17dcлогичн636eо неa1c8т чеd812ткихfc1e рекомендаций дляdb38 лечеbe30ния дисфункций СОc859 у пацaf70иент0035ов с хро1963ническим панкреатит0035ом. Оптимальный пb7eaодход дляdb38 пацaf70иент0035ов с неa1c8объяснимым р40ceецидивирующим осb939трым панкреатит0035ом нуждается в ут0035очнеa1c8нии строгими исследоe3d6ваниями с дли5862тельным на17dcблюдением. В на17dcст0035оящее74cd в6222ремя предсd0d6тавляется разумным рассматри1433вать ЭРХ15dbПГ со2ca9 сфинктероaafeтомией, когда резуc9a0льтаты ман636eометри1433и оaafeтли5862чаются оaafeт неa1c8н636eормальных. Били58622831арна17dcя сфинктероaafeтомия сама11d1 пb7eaо себе эффективна17dc ка506cк двоb17aйна17dcя сфинктероaafeтомия и, вероятн636eо, сf97fнижает краткa49eосрочные и доe3d6лгосрочные риск6bafи. Пацие5c87нты доe3d6лжны пb7eaонимать зна17dcчительные риск6bafи и неa1c8опреде96a0ленные выг3bc4оды [3].3e3c

На рис. 5 пре2da5дставлен общий алгоритм дифференциальн636eой диагн636eостики функциона17dcльных расс7509тройств СОc859. В осн636eове алгоритма заложе6b81н приad43нцип пb7eaоследоe3d6вательн636eо на17dcправленных дей5229ствий врача в зави27e5симости оaafeт резa1ceультат0035ов пр816cоведенных лаборат0035орных и инс7ccdтрументальных исследоe3d6ваний. Результат0035ом этиfa99х дей5229ствий явлcc5fяется пb7eaостан636eовка диагн636eоза.

ЛЕЧЕНИЕ ДЖ079fВП

Симпт0035омы, свидетельствующие о ДЖ079fВП, част46bfо разрешаются спb7eaонтанн636eо [15], пb7eaоэf2a1т0035ому раннеa1c8е вмешательствоb17a неa1c8обосн636eованн636eо. Пацие5c87нты моeb92гут оaafeтветить на17dc фармакоaafeтерапию с приad43менеa1c8нием так8515ихfc1e препарат0035ов ка506cк спазмоли5862тики, неa1c8йромодулят0035оры или58622831 урсо2ca9дезоксихfc1eолевая кислоaafeта, хоaafeтя ихfc1e эффективн636eость неa1c8 была доe3d6казана17dc в доe3d6стат0035очн636eой степени. Холецистэкт0035омия обосн636eована17dc в слc5fbучаях, когда этиfa99 меffeeт0035оды неa1c8 пb7eaомогают, а у пац035bиента выявля4486ются серьезные симпт1c66омы. Зарегистри1433рованные резуc9a0льтаты пb7eaо оперативн636eому вмешательству сильн636eо разли5862чаются [3].3e3c Улучшение происf88dходит прbc4eимерн636eо у 80% пацaf70иент0035ов, н636eо больb7a6шинствоb17a исследоe3d6ваний имеют ни6857зкое качествоb17a с неa1c8сколькими пb7eaотенциальными оaafeтклонеa1c8ниями. Ниe597 в одн636eом исследоe3d6вании неa1c8т ограниченн636eого вмеша3256тельства пац035bиентам с неa1c8гативными заключениями эУЗИc4b2. Бe112ыло проведен636eо всегоf6e4 ли5862шь одн636eо неa1c8больb7a6шое рандоe3d6мизированн636eое исbb83следоe3d6вание, пb7eaодтверждающее74cd эффективн636eость холецистэкт0035омии [3].3e3c

Прогн636eостическое зна17dcчение Хb32eЦК - тестa03dа на17dcходится пb7eaод воb17aпросо2ca9м. «Сл0e75епая» холецистэкт0035омия на17dc осн636eове кли5862ни846eческихfc1e симпт0035омов без6b4c о3412ценки фракции вf58cыброса ЖП8c33 приad43воb17aдит в 90% случа2d24ев к устранеa1c8нию болей. Мн636eогим пац035bиентам с пb7eaодоe3d6зреваемым функциона17dcльным ра01b7сстройствоb17aм ЖП8c33 неa1c8 пb7eaомогает холецистэкт0035омия. Обad93 эf2a1т0035ом свиf545детельствует зна17dcчительн636eое коли5862чествоb17a тех,36a8 кт0035о пb7eaозже6b81 стр9143адает «пb7eaостхолецистэкт0035омическим синd9f8дромом», и кому ставят диагн636eоз дисфуb46eнкция СОc859. Имe8ceею079dщиеся данные свидетельствуют о т0035ом, чт0035о770b холецистэкт0035омия може6b81c219т приad43воb17aдить к облc241егчению симпт0035омов у мн636eогихfc1e пацaf70иент0035ов с неa1c8калькулезн636eой били58622831арн636eой больb7a6ю, а ф7fb2ракция вf58cыброса ЖП8c33 у этиfa99х пацaf70иент0035ов част46bfо бы8f9dвает низкоfeecй. Тем неa1c8 менеa1c8е, неa1c8обходимы более74cd строгие исследоe3d6вания, чт0035о770bбы определи5862ть, ка506cкие паd900циенты моeb92гут пb7eaолучить о7c1dблc241егчение, а так8515же6b81 ут0035очнить прогн636eозируемую ценн636eость тестa03dа Хb32eЦКХСГd75c.

Приfbd3 функциона17dcльных ра9147сстройствах СОc859 били58622831арн636eого тип1b0eа из-ea81за рисков и неa1c8опреде96a0ленн636eостей, связанных с инвазивными пb7eaодходами, важн636eо сна17dcчала пb7eaопробовать консервативн636eое ле9141чение. Бe112ыло пb7eaоказан636eо, чт0035о770b препараты на17dc осн636eове нифедипина17dc, ингибит0035оров фосфодиэстеразы 5-го тип1b0eа, три1433мебутина17dc, гиосцина17dc б0f9fутилбромида, октреоaafeтида и оcceaксида азоaafeта уменьшают да58a9вление б43cbазальн636eого с10b2финктера приad43 дисфc0ccункции СОc859 [3].3e3c H2-антагони7aadсты, габексата мезиc09cлат, ули5862на17dcстатин и гастрокинеa1c8тические агенты так8515же6b81 проявляли5862 ингибирующее74cd действие на17dc пb7eaодвижн636eость с10b2финктера. Амитри1433птили58622831н, ка506cк неa1c8йромодулят0035ор, успешн636eо испb7eaользовался вместе с простыми ана17dcльгетиками. Обad93на17dcдеживающие резуc9a0льтаты дало исп6668ытание дулоксетина17dc [3].3e3c Фран01d9цузская группа исследоe3d6вателей см9f57огла избежать сфинктероaafeтомии у 77% пацaf70иент0035ов с пb7eaодоe3d6зрением на17dc дисфуe153нкцию СОc859, испb7eaользуя ле9141чение три1433мебутин636eом и нитр1301атами [16].

По5786 рекомендациям Конс1a93енсуса IV, пацaf70иент0035ов с доe3d6казанн636eой обструкцией СОc859 (в раннеa1c8м Конс1a93енсусе - тип1b0e дисфc0ccункции СОc859 I) след5044ует ле3d39чить эндоe3d6скопической сфинктероaafeтомией без6b4c ман636eометри1433и. Доказательна17dcя б43cbаза дляdb38 били58622831арн636eой сфинктероaafeтомии у пацaf70иент0035ов с менеa1c8е объективными кли5862н0195ическими симпт0035омами (в раннеa1c8м Конс1a93енсусе - тип1b0e дисфc0ccункции СОc859 II) неa1c8 явлcc5fяется доe3d6стат0035очн636eой. Мн636eогие исследоe3d6вания были5862 ретроспективными, неa1c8 сл8220епыми и неa1c8 испb7eaользовали5862 объективные о3412ценки [1, 3]. Исследоe3d6вание E4b30PISOD пb7eaоказало, чт0035о770b неa1c8т доe3d6стат0035очных приad43чин дляdb38 выпb7eaолнеa1c8ния ман636eометри1433и или58622831 сфинктероaafeтомии у пацaf70иент0035ов с н636eормальными резу86f2льтатами лаборат0035орн636eо-инс7ccdтрументальных исследоe3d6ваний (в раннеa1c8м Конс1a93енсусе - тип1b0e дисфc0ccункции СОc859 III) [13]. Необ26e4ходимы доe3d6стат0035очн636eо весо2ca9мые предикт0035оры дляdb38 сфинктероaafeтомии у пацaf70иент0035ов с «предпb7eaолагаемым функциона17dcльным ра01b7сстройствоb17aм СОc859 били58622831арн636eого тип1b0eа» (в раннеa1c8м Конс1a93енсусе - тип1b0e дисфc0ccункции СОc859 II). Freeman и егоf6e4 коллеги [14c591] пb7eaоказали5862, чт0035о770b н636eормальные резуc9a0льтаты панкреатической ман636eометри1433и, задержка опb7eaорожнеa1c8ния же6b81л4116удка, еже6b81днеa1c8вн636eое упb7eaотребление опиоидоe3d6в и воb17aзраст м827aоложе6b81 40 лет прde65едсказывают плохие резуc9a0льтаты сфинктероaafeтомии. Сообщалось, чт0035о770b паd900циенты с больb7a6шей вероятн636eостью пb7eaодвергаются лечению, если5862 ихfc1e больb7a6 неa1c8 была неa1c8прерывн636eой, если5862 она17dc со2ca9провоb17aждалась т0035ошноaafeтой и рвоaafeтой, и если5862 боли5862 неa1c8 пb7eaоявляли5862сь в теч166eение 1 года1b76 пb7eaосле холецистэкт0035омии [3].3e3c

Пацие5c87нты с р40ceецидивирующим осb939трым панкреатит0035ом, окон45feчательный диагн636eоз у коaafeторых остае668cтся неa1c8ясным пb7eaосле детальн636eого исследоe3d6вания, доe3d6лжны быть8301 предупреждены о т0035ом, чт0035о770b боли5862 моeb92гут прекратиться спb7eaонтанн636eо, и, если5862 они7aad пb7eaовт0035орятся, они7aad обычн636eо проходят пb7eaо одн636eому и т0035ому же6b81 тип1b0eу и редкbdd2о угрожают жизни. Имe8ce след5044ует рекомендоe3d6вать изc1e3бегать ф1255акт0035оров, коaafeторые моeb92гут ускорить пb7eaоявление боли5862 (на17dcприad43мер, алкоголь, опи565eаты). Хоaafeтя2c87 известн636eо, чт0035о770b неa1c8коaafeторые лекарства (таe197кие ка506cк спазмоли5862тики и блокат0035оры кальциевых кана17dcлов) расслабляют сфинктер, н636eо приad43 эf2a1т0035ом неa1c8 было3253 проведен636eо ника506cкихfc1e испытаний пb7eaо ихfc1e испb7eaользованию. Раньше холецистэкт0035омия част46bfо рекомендоe3d6валась пb7eaосле двух неa1c8объяснимых приad43ступb7eaов п5ef1анкреатита, предпb7eaолагая, чт0035о770b боли5862 вызывали5862 неa1c8больb7a6шие камнaa03и или58622831 микроли5862тиаз. Теперь эт0035о8278т пb7eaодход предсd0d6тавляется менеa1c8е приad43емлемым, пb7eaоскольку ихfc1e лc241егче ис2f83ключить с пb7eaомощью со2ca9временн636eой визуали5862зации на17dc эУЗИc4b2. Сфинктероaafeтомия пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы буде431aт лог57d2ическим ле9141чением, если5862 дисфуb46eнкция с10b2финктера действительн636eо явлcc5fяется приad43чин636eой болевоb17aго синd9f8дрома. Ист0035орически, пb7eaолн636eое разде96a0ление обоихfc1e с0eafфинктеров было3253 сделан636eо оaafeткрытым трансдуодена17dcльным пb7eaодходоe3d6м. Серия случа2d24ев с пац035bиентами, коaafeторые прошли5862 эту п3b3bроцедуру, пb7eaозвоb17aли5862ла заявить о разрешении эпизодического п5ef1анкреатита у больb7a6шинства пацaf70иент0035ов [3].3e3c Сфинктероaafeтомии пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезad31ы, выпb7eaолнеa1c8нные эндоe3d6скопически, менеa1c8е эффективны, че98c6м трансдуодена17dcльна17dcя папиллосфинктероaafeтомия. Обad93 эf2a1т0035ом свидетельствуют пb7eaовт0035орные ман636eометри1433ческие исследоe3d6вания у пацaf70иент0035ов с пb7eaовт0035оряющимися приad43ступами [3].3e3c У пацaf70иент0035ов без6b4c рецидивирующихfc1e симпт0035омов ман636eометри1433я пb7eaовт0035орн636eо неa1c8 провоb17aдилась, пb7eaоэf2a1т0035ому неa1c8ясн636eо, ле9141чение было3253 неa1c8 эффективн636eо из-ea81за неa1c8адекватн636eости сфинктероaafeтомии или58622831 из-ea81за неa1c8правильн636eого диагн636eоза. Стен636eоз пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы неa1c8 явлcc5fяется редкbdd2остью пb7eaосле сфинктероaafeтомии пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезad31ы, и пb7eaовт0035орн636eое ле9141чение ЭРХ15dbПГ редкbdd2о решает проблему. И0bb6звестн636eо, чт0035о770b эндоe3d6скопическая били58622831арна17dcя сфинктероaafeтомия сf97fнижает да58a9вление панкda76реатического с10b2финктера воb17a мн636eогихfc1e слc5fbучаях, а неa1c8давнеa1c8е проспективн636eое исbb83следоe3d6вание неa1c8 пb7eaоказало преим231fущества приad43 проведении сфинктероaafeтомии пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы [3].3e3c В на17dcст0035оящее74cd в6222ремя практикующие врачи и паd900циенты доe3d6лжны оaafeтн636eоситься к инвазивным меffeeт0035одам лечеbe30ния с больb7a6шой ост0035орожн636eостью, приad43зна17dcвая краткa49eосрочные и доe3d6лгосрочные риск6bafи и маргина17dcльные доe3d6казательства в ихfc1e пb7eaользу. Требуются доe3d6пb7eaолнительные пb7eaодробные испытания.

Этиоaafeтропн636eое ле9141чение дисфункций били58622831арн636eого тракта на17dcзна17dcчается, ка506cк правило, в фазеdfbf обострения процесса, связанн636eого с приad43со2ca9единеa1c8нием инфек74e5ции. Из антибиоaafeтиков рекомe933ендуется на17dcзна17dcчать препараты шир00d0окого спектра действия, коaafeторые пb7eaоступают в же6b81лчь в доe3d6стат0035очн636eо высо2ca9кой концентрации. Приfbd3 неa1c8доe3d6статке же6b81л0b79чи или58622831 изменеa1c8ниях ее74cd выде96a0ления сf97fнижается секреция фермент0035ов пb7eaодже6b81лудоe3d6чн636eой же6b81лезы и саaecaмой же6b81л0b79чи, а так8515же6b81 на17dcрушается процесс п8963ищеварения в двена17dcдцатип1b0eерстн636eой кишкcf8dе. Приfbd3 коррекции гипb7eaофc0ccункции ЖП8c33 приad43меняются лекар2edeственные препа323fраты, усили58622831вающие егоf6e4 моaafeторику. С эт0035о8278й целью моeb92гут испb7eaользоваться холеретики, к чc233ислу коaafeторых оaafeтн636eосятся препа323fраты, со2ca9держащие же6b81лчь или58622831 же6b81лчные кислоaafeты; си630aнтетические препа323fраты, неa1c8коaafeторые фит0035опрепа323fраты, а так8515же6b81 холекинеa1c8тики. Выбор пр7df4епарата явлcc5fяется о80a4чень важны3cb2м, если5862 неa1c8 главным воb17aпросо2ca9м. Он, в частн636eости, зависит оaafeт тр8b13ебуемой скорости пb7eaолучения эффеb367кта. Если5862 эффект доe3d6лже6b81н быть8301 быстрым, т0035о лучше испb7eaользовать холекинеa1c8тики (зна17dcчение имее74cdт и доe3d6за пр7df4епарата), а если5862 неa1c8обходимо дли5862тельн636eое курсо2ca9воb17aе ле9141чение, т0035о предпb7eaочтение след5044ует оaafeтдавать же6b81лчесо2ca9держащим пр7df4епаратам. В слc5fbучаях, когда одн636eовременн636eо требу2d72ется обеспечить проaafeтивоb17aвоb17aспали5862тельный эффект, выбор доe3d6лже6b81н быть8301 сделан в пb7eaользу синтетическихfc1e препарат0035ов, н636eо курсо2ca9воb17aе ле9141чение ими неa1c8 доe3d6лжн636eо быть8301 продоe3d6лжительным. Приfbd3 на17dcли5862чии со2ca9путствующей пат0103ологии печени предпb7eaочтительным явлcc5fяется на17dcзна17dcчение урсо2ca9дезоксихfc1eолевоb17aй кислоaafeты, коaafeторая обладает холе864dретическим и гепат0035опроaafeтективным эффектами.

В теbc05рапии гипb7eaофc0ccункции ЖП8c33 моeb92гут испb7eaользоваться препараты с прокинеa1c8тическим действием, сел3f20ективные блокат0035оры кальциевых кана17dcлов и миоaafeтропные спазмоли5862тики. Следует пb7eaомнить, чт0035о770b действие этиfa99х препарат0035ов, ка506cк правило, имее74cdт опb7eaосредоe3d6ванный характер (2ff5ум7ae0еньшается ли5862бо т0035онус СОc859, ли5862бо да58a9вление в двена17dcдцатип1b0eерстн636eой кишке) и доe3d6зозависимо, чт0035о770b требу2d72ет пb7eaодбора эффективн636eой доe3d6зы. В лечении дискинеa1c8зии ЖП8c33 приad43 егоf6e4 на17dcрушенн636eой со2ca9кратимости приad43меняют диету с доe3d6стат0035очным со2ca9держанием овоb17aщей и лекар2edeственные препараты с холе864dретическим действием. А приad43 на17dcли5862чии кли5862ни846eческихfc1e симпт0035омов и неa1c8эффективн636eости другихfc1e мет0035одоe3d6в лечеbe30ния, со2ca9гласн636eо пb7eaоложе6b81ниям, пре2da5дставленным в Конс1a93енсусе IV, рекомe933ендуется проведение холецистэкт0035омии. Важн636eое мест0035о в систем6146е лечеbe30ния били58622831арн636eой дисфc0ccункции занимают препа323fраты, спb7eaосо2ca9бствующие раствоb17aрению холестерин636eовых же6b81лчных камнеa1c8й. К так8515им пр7df4епаратам оaafeтн636eосится урсо2ca9дезоксихfc1eолевая кислоaafeта (bebbГринтерол), коaafeторая оказывает воb17aздействие ка506cк минимум на17dc 3 звена17dc форм388cирования били58622831арн636eой дисфc0ccункции: ум7ae0еньшает синтез холестерина17dc в гепат0035оцитах, пb7eaовышает эк49f0скрецию холестерина17dc с же6b81лчью, воb17aсстана17dcвли5862вает со2ca9кратительную фу1dd6нкцию же6b81cf5eлчн636eого пузыря [17].e9ba Курсо2ca9вая терапия Гринт6fe8еролом приad43воb17aдит к реd077дукции болевоb17aго синd9f8дрома и исчезн636eовению пальпат0035орн636eой болезнеa1c8нн636eости в зонеa1c8 п24c6роекции ЖП8c33. Лечение препарат0035ом Гринтерол устраняет ос20bdн636eовные проявления диспептического синd9f8дрома. Чувствоb17a тяже6b81с7232ти в эпигастральн636eой области и горечь воb17a ртуf4d8 у оaafeтдельных пацaf70иент0035ов со2ca9храняются. В т0035о же6b81 в6222ремя, учиты6609вая, чт0035о770b терапия препарат0035ом Гринтерол приad43воb17aдит к исчезн636eовению болевоb17aго и диспептического синd9f8дромов, можн636eо предпb7eaоложить, чт0035о770b данн636eое лекарственн636eое средствоb17a о9d12птимизирует моaafeторику ЖП8c33. По5786лученные резуc9a0льтаты приad43менеa1c8ния пр7df4епарата Гринтерол приad43 ДЖ079fВП и БС пb7eaоказали5862 егоf6e4 высо2ca9кую эффективн636eость (даже6b81 приad43 дли5862тельн636eости теbc05рапии 1,5 ме67fdс.) в купировании синd9f8дрома абдоe3d6мина17dcльн636eой боли5862,68a0 же6b81лудоe3d6чн636eой и же6b81лч58e7н636eой дd2ffиспепсии [18].

Т6a55аким оf0e5бразом, диагн636eостические пb7eaодходы к на17dcрушениям со2ca9 ст0035оb461роны били58622831арн636eой систем6146ы пb7eaост0035оянн636eо со2ca9вершенствуются, ра370cсширяется арсена17dcл ле1381карственных средс92f9тв, испb7eaользуемых дляdb38 теbc05рапии дискинеa1c8зий ЖВПe07c. Эт0035о обеспечивает широкие воb17aзможн636eости практическому врачу в выборе на17dcиболее74cd эфd7e9фективных и без6b4cопасных ле1381карственных препарат0035ов в зави27e5симости оaafeт пат0035огенеa1c8тическихfc1e осо2ca9бе3880нн636eостей конкретн636eого ра9147сстройства гепат0035опанкреат0035обили58622831арн636eой систем6146ы.

Список литературы

  1. Drossman  D. A., Hasler  W. L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257-61.
  2. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.)/Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2017; 27(1), с. 4-11.
  3. Cotton P.B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders/Gastroenterology 2016;150:1420–1429.
  4. Vassiliou M.C., Laycock W.S. Biliary dyskinesia. Surg Clin N Am. 2008;88:1253-1272.
  5. Behar J., Corazziari E., Guelrud M. et al. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterol. — 2006. — № 130. — Р. 1498-1509.
  6. Biliary Dyspepsia: Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders By Meena Mathivanan, Liisa Meddings and Eldon A. Shaffer, 2013, DOI: 10.5772/56779.
  7. Щербенков И.М. Возможности терапии дискинезии желчевыводящих путей/Медицинский совет, 2013, 3, с. 44 – 48.
  8. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, диагностика, лечение современный взгляд на проблему/ Медицинский совет №17, 2015, с.88 – 95.
  9. Полунина Т.Е. Алгоритм диагностики и лечения дисфункций билиарного тракта/ Архивъ внутренней медицины № 1(21), 2015, с. 27-32.
  10. Corazziari E. S., Cotton P.B. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. The American Journal of Gastroenterology 105, 764-769 (April 2010)/
  11. Freeman M.L, Gill M, Overby C, et al. Predictors of outcomes after biliary and pancreatic sphincterotomy for sphincter of oddi dysfunction. J Clin Gastroenterol 2007; 41:94–102.
  12. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006;130:1498–1509/
  13. Cotton P.B, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:2101–2109.
  14. Cote G.A, Imperiale T.F, Schmidt S.E, et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Gastroenterology 2012;143:1502–1509 e1.
  15. Bielefeldt K, Saligram S, Zickmund SL, et al. Cholecystectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? Dig Dis Sci 2014;59:2850–2863/
  16. Vitton V, Delpy R, Gasmi M, et al. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:15–21.
  17. Маев И.В., Дичева Д.Т. Бурагина Т.А. К вопросу о важности выявления и медикаментозной коррекции билиарного сладжа у пациентов с язвенной болезнью/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, том XVII, №4, 2007, с.68–72.
  18. Махов В.М., Володина Т.В., Парфенов А.С., Турко Т.В. Полинозологический эффект урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)//Медицинский совет, №14, 2016, с. 62–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Татьяна Евгеньевна Полунина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1. Телефон: (495) 609-67-00. E-mail: poluntan@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь