Дискинезия желчевыводящих путей. Римский консенсус IV

08.11.2017
Просмотров: 1090

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, г. Москва

Функциональные  заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) – наиболее актуальная сфера современной гастроэнтерологии и область пересечения интересов практической и фундаментальной медицины. Данная тенденция обусловлена высокой распространенностью ФЗ ЖКТ в общемировой популяции, достигающей 15–25% взрослого населения развитых стран, а также недостаточностью данных о всех патогенетических звеньях, лежащих в основе развития этой патологии. С целью систематизации накопленных данных и разработки алгоритмов диагностики ФЗ ЖКТ и лечения больных с этой патологией более 20 лет тому назад была создана экспертная группа по ее изучению, результатом деятельности которой явилось создание первых консенсусных рекомендаций, получивших название «Римские критерии» или «Римский консенсус». За это время дефиниция ФЗ ЖКТ, принципы их классификации и лечебно-диагностическая тактика эволюционировали с учетом новых данных как фундаментальной, так и клинической медицины. В настоящей статье рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе, диагностических критериях и направлениях лечения функциональных заболеваний желчевыводящих путей.

В 2016 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта был подготовлен Римский консенсус IV [1] (в дальнейшем по тексту Консенсус IV), в соответствии с которым в рубрику Е «Расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО)» включены разделы:

  • Е1 «Билиарная боль»;
  • Е1а. «Функциональное расстройство ЖП»;
  • Е1b. «Функциональное расстройство СО билиарного типа»;
  • Е2 «Функциональное расстройство СО панкреатического типа».

При этом принятая Международная классификация болезней, которой практические врачи пользуются в настоящее время, выделяет под рубрикой К. 82.8 «дискинезию желчного пузыря и пузырного протока», и в медицинской документации какое-то время еще будет встречаться представленное выше терминологическое обозначение.

Термин «дискинезии желчевыводящих путей» (ДЖВП) подразумевает расстройства их моторики в результате аномальной двигательной функции ЖП (нарушение опорожнения) и/или СО (повышенный тонус). Дискинезия характеризуется измененным тонусом СО, дискоординированным сокращением желчных протоков и уменьшением опорожнения желчной системы. У пациентов с ДЖВП при проведении инструментальной диагностики обычно не наблюдают желчных камней. ДЖВП характеризуется симптоматической желчной коликой без признаков желчнокаменной болезни и диагностируется путем оценки опорожнения ЖП при стимуляции холецистокинином (ХЦК) во время холесцинтиграфии. Этот клинический признак был признан в диагностике ДЖВП у взрослых в течение более чем двух десятилетий [2, 3]. Однако, холесцинтиграфия значительно повышает стоимость обследования и сопряжена с лучевой нагрузкой. Помимо этого данный метод доступен далеко не во всех лечебных учреждениях, особенно на уровне поликлинического звена. В связи с этим его часто заменяют на эндоскопическое ультразвуковое исследование (эУЗИ) панкреато-билиарной области.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДЖВП в клинической практике также известны как хронический холецистит, синдром пузырного протока, спазм ЖП или функциональное расстройство ЖП. Клинически ДЖВП проявляется наличием болей в правом верхнем квадранте или симптомами желчной колики при отсутствии желчных камней или сладжа [4]. В индустриально развитых странах ДЖВП отмечаются примерно у 5% взрослого населения (хотя у лиц старше 60 лет наблюдаются с частотой примерно 25%). ДЖВП значительно чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (соответственно 20% и 8%). Постхолецистэктомический синдром в 30–40% случаев обусловлен дисфункцией СО (ДСО) [5].

Классическая билиарная боль, которая возникает при наличии камней в ЖП и желчно-выводящих путях (ЖВП), представляет собой симптоматический холелитиаз. На самом деле, только у 13% пациентов с билиарной болью обнаруживаются камни в ЖП и ЖВП, что означает, что большинство 70-90% больных с желчными камнями никогда не испытывают желчные симптомы. Такие диспептические жалобы как отрыжка, вздутие живота, метеоризм, изжога и тошнота не характерны для заболеваний ЖП и ЖВП. Поэтому не удивительно, что холецистэктомия часто не снимает такие неоднозначные симптомы у пациентов с инструментально подтвержденными камнями в ЖП и не может облегчить симптомы у 10-33% пациентов с камнями в ЖП. Если боль в животе диагностируется как билиарная, а в результате это функциональное расстройство кишечника, такое как синдром раздраженной толстой кишки, то холецистэктомия не обеспечит благоприятный исход [6].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

ДЖВП часто диагностируется при низкой фракции выброса ЖП при холецистокинин-стимулированной холесцинтиграфии (ХЦК-С ХСГ). Хотя отношения между низкой фракцией выброса и течением заболевания остается неясным, нарушение моторики ЖП может еще и играть роль в патогенезе симптомов, связанных с его воспалением, которое встречается часто. Микролитиаз (билиарный сладж) связан с задержкой фракции выброса и хорошо диагностируется на сцинтиграфии. При проведении исследования обнаруживается несколько дефектов в сократимости ЖП,...

Список литературы

  1. Drossman  D. A., Hasler  W. L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016;150(6):1257-61.
  2. Андреев Д.Н., Заборовский А.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Ивашкин В.Т. Эволюция представлений о функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.)/Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии 2017; 27(1), с. 4-11.
  3. Cotton P.B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders/Gastroenterology 2016;150:1420–1429.
  4. Vassiliou M.C., Laycock W.S. Biliary dyskinesia. Surg Clin N Am. 2008;88:1253-1272.
  5. Behar J., Corazziari E., Guelrud M. et al. Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterol. — 2006. — № 130. — Р. 1498-1509.
  6. Biliary Dyspepsia: Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders By Meena Mathivanan, Liisa Meddings and Eldon A. Shaffer, 2013, DOI: 10.5772/56779.
  7. Щербенков И.М. Возможности терапии дискинезии желчевыводящих путей/Медицинский совет, 2013, 3, с. 44 – 48.
  8. Минушкин О.Н. Билиарная дисфункция: определение, диагностика, лечение современный взгляд на проблему/ Медицинский совет №17, 2015, с.88 – 95.
  9. Полунина Т.Е. Алгоритм диагностики и лечения дисфункций билиарного тракта/ Архивъ внутренней медицины № 1(21), 2015, с. 27-32.
  10. Corazziari E. S., Cotton P.B. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. The American Journal of Gastroenterology 105, 764-769 (April 2010)/
  11. Freeman M.L, Gill M, Overby C, et al. Predictors of outcomes after biliary and pancreatic sphincterotomy for sphincter of oddi dysfunction. J Clin Gastroenterol 2007; 41:94–102.
  12. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology 2006;130:1498–1509/
  13. Cotton P.B, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014;311:2101–2109.
  14. Cote G.A, Imperiale T.F, Schmidt S.E, et al. Similar efficacies of biliary, with or without pancreatic, sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis. Gastroenterology 2012;143:1502–1509 e1.
  15. Bielefeldt K, Saligram S, Zickmund SL, et al. Cholecystectomy for biliary dyskinesia: how did we get there? Dig Dis Sci 2014;59:2850–2863/
  16. Vitton V, Delpy R, Gasmi M, et al. Is endoscopic sphincterotomy avoidable in patients with sphincter of Oddi dysfunction? Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:15–21.
  17. Маев И.В., Дичева Д.Т. Бурагина Т.А. К вопросу о важности выявления и медикаментозной коррекции билиарного сладжа у пациентов с язвенной болезнью/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, том XVII, №4, 2007, с.68–72.
  18. Махов В.М., Володина Т.В., Парфенов А.С., Турко Т.В. Полинозологический эффект урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)//Медицинский совет, №14, 2016, с. 62–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Татьяна Евгеньевна Полунина, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова». Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1. Телефон: (495) 609-67-00. E-mail: poluntan@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь