Дискуссионный клуб по нефрологии «Современный взгляд на терапию вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на гемодиализе»

5 ноября 2021 г. при поддержке компании «Амджен» состоялась прямая интернет-трансляция дискуссионного клуба по нефрологии «Современный взгляд на терапию вторичного гиперпаратиреоза у пациентов на гемодиализе».

Мероприятие было посвящено современным подходам к лечению вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), международным и национальным рекомендациям по терапии этого заболевания, проблемам комплаентности и роли этелкальцетида в терапии пациентов с минерально-костными нарушениями (МКН), развивающимися на фоне хронической болезни почек (ХБП).

ВГПТ – тяжелое прогрессирующее осложнение ХБП, характеризующееся высоким уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ), гиперплазией паращитовидных желез и нарушениями минерального метаболизма, включающими гипокальциемию и гиперфосфатемию. Закономерным результатом пролонгирования и усугубления этого состояния является нарушение обмена, линейного роста и структуры костной ткани и внекостная кальцификация, прежде всего сосудов и клапанов сердца. ВГПТ существенно увеличивает частоту переломов, сердечно-сосудистых событий, госпитализаций и смерти пациентов с ХБП.

Согласно данным KDIGO, распространенность ВГПТ среди пациентов с ХБП 3–5D-стадий достигает 32%, а среди пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД), она еще выше.

Последние годы ознаменовались внедрением в клиническую практику принципиально новых препаратов, влияющих не только на уровень кальция (Са), фосфора, ПТГ, но и на такие важные компоненты патогенеза ВГПТ, как фактор роста фибробластов-23 (FGF-23) и протеин Клото. В ходе мероприятия обсуждались современные возможности терапии ВГПТ, в т.ч. с использованием инновационных препаратов.

Научная программа дискуссионного клуба включила 7 докладов ведущих российских специалистов-нефрологов и представляющего компанию «Амджен» Bruno Fouqueray, в которых были проанализированы особенности применения кальцимиметиков у диализных пациентов с МКН-ХБП и результаты научных исследований, посвященных изучению возможностей их использования в клинической практике.

Мероприятие открылось докладом к.м.н., нефролога, регионального медицинского директора компании «Амджен» Bruno Fouqueray «Улучшение результатов терапии МКН при ХБП: тенденции в международных клинических рекомендациях».

В этом сообщении были представлены клинические исследования, положенные в основу обновленных практических рекомендаций KDIGO за 2017 г. «Диагностика, оценка, профилактика и лечение МКН-ХБП» [1], рассмотрены особенности ведения пациентов с МКН на ГД, метаболизма костной ткани на фоне ХБП, а также рекомендации по снижению концентрации фосфатов и поддержанию Са в сыворотке крови. По всем этим вопросам в последние годы в профессиональной среде наблюдается активная дискуссия.

Согласно рекомендациям KDIGO (2017), выбор терапии МКН-ХБП для пациентов в стадиях 3а–5D должен осуществляться в соответствии с результатами серийной оценки уровней фосфора, Са и ПГТ, учитываемых в совокупности. Эта новая рекомендация была сформулирована на основании исследования ЕVIDENCE [2], чтобы подчеркнуть сложную взаимозависимость лабораторных показателей при МКН-ХБП. Пациентам с ХБП 3а–5D-стадий рекомендуется поддерживать уровень фосфора в интервале нормальных значений. Взрослым пациентам с ХБП 3а–5D-стадий рекомендуется избегать гиперкальциемии. Наличие незначительной или бессимптомной гипокальциемии (например, на фоне применения кальцимиметиков) может быть допустимо у взрослых пациентов во избежание нежелательной нагрузки Са [3].

Взрослым пациентам с ХБП 3а–5D-стадий, получающим фосфат-снижающую терапию, рекомендуется уменьшение дозы Са-содержащих фосфат-связывающих препаратов (ФСП). Новые данные 3 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) подтверждают более общую рекомендацию по ограничению применения Са-содержащих ФСП с гиперфосфатемией при всех степенях тяжести ХБП.

Пациентам с ХБП 5D-стадии с увеличенным или повышающимся уровнем ПТГ рекомендуется назначать кальцитриол или аналоги витамина D, или кальцимиметики, или комбинацию кальцимиметиков с кальцитриолом либо аналогами витамина D для снижения уровня ПТГ. В крупном международном многоцентровом исследовании EVOLVE [4, 5] с участием 3803 пациентов на ГД, изучалось влияние перорального кальцимиметика цинакальцета на частоту сердечно-сосудистых событий и смертность по сравнению с плацебо-лечением. При первичном анализе установлен эффективный контроль уровня иПТГ, снижение частоты хирургической паратиреоидэктоми, числа госпитализаций, кальцифилаксии, несмотря на то что влияния на кардиоваскулярные исходы и летальность не было достигнуто. Тем не менее при lag-censoring-анализе наблюдалось номинально значительное снижение первичной комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки, включая смертность, в группе лечения цинакальцетом, в которой уровень ПТГ, Са и фосфора в сыворотке крови контролировался лучше, чем в группе лечения плацебо. Более того, частота клинически установленных переломов была ниже в группе цинакальцета, чем в группе плацебо.

У пациентов с ХБП 5D-стадии ни одному виду терапии для снижения уровня ПТГ не было отведено первоочередного места, поскольку и кальцимиметики, и кальцитриол, и аналоги витамина D могут применяться в каче...