Дистанционная и контактная литотрипсии при крупных камнях мочеточника

Экспертными советами AUA и EAU определены высокоэффективные подходы к хирургическому лечению уретеролитиаза, основными из которых являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия и контактная уретеролитотрипсия. Лечебная стратегия в отношении камней мочеточников размером менее 10 мм четко определена и поддерживается Российским обществом урологов. В то же время взгляды исследователей на лечение крупных камней мочеточника различаются. В настоящем обзоре литературы представлены сведения о результатах дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии крупных камней различных отделов мочеточника. Кроме того, продемонстрированы результаты лечения уретеролитиаза с использованием хирургических модальностей второй линии.

Согласно современным представлениям, основывающимся на большой научно-доказательной базе, мочекаменная болезнь (МКБ) занимает лидирующие позиции в мире по распространенности среди других урологических заболеваний. При этом на долю уретеролитиаза приходится 20–50% от всех случаев калькулезной обструкции мочевых путей. Социальная значимость заболевания обусловлена преобладанием пациентов обоих полов, находящихся в трудоспособном возрасте 20–60 лет, что характерно для населения практически всех стран, включая и Россию [1–6].

Ведение пациентов с уретеролитиазом всегда являлось одной из трудных задач. Длительно существующая мочеточниковая обструкция в долгосрочной перспективе неизбежно оказывает влияние на стенку мочеточника, обусловливая высокий риск развития хронической ретенции верхних мочевых путей и создания опасных для жизни условий, в т.ч. пионефроза и терминальной стадии почечной недостаточности [6–9].

Экспертными советами Американской (AUA) и Европейской (EAU) урологических ассоциаций определены основные подходы к хирургическому лечению уретеролитиаза, характеризующиеся как высокой эффективностью, так и доказанной безопасностью. К таковым отнесены дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). Безусловно не исключается эффективность других модальностей, таких как уретеролитотомия открытым или лапароскопическим доступом и перкутанная антеградная КУЛТ. Однако первые два метода по сравнению с ними обладают значительными преимуществами [10, 11].

С момента разработки и внедрения в практику ДУВЛ стала весьма успешной лечебной опцией, используемой в лечении пациентов с уретеролитиазом [12, 13]. Эффективность ДУВЛ по поводу камней мочеточника различной локализации варьируется от 57 до 96%, что обосновывает ее частое использование [14]. Метод является минимально инвазивным и может использоваться в амбулаторной практике, поскольку серьезные осложнения, такие как повреждение почек, субкапсулярные гематомы и последующий нефросклероз, встречаются довольно редко, 3,1–6,7% наблюдений [15].

По сравнению с ДУВЛ посредством КУЛТ удается быстрее освободить верхние мочевые пути от конкрементов. Кроме того, после применения КУЛТ отмечается невысокий уровень морбидности, в совокупности не превышающий 3,5%, и короткий период госпитализации. Наиболее часто отмечены лихорадка (1,8%), анемия, требующая коррекции препаратами крови (0,2% наблюдений). Наличие стент-ассоциированных симптомов отметили только 8,4% пациентов. Большинство осложнений КУЛТ (2,8%) отнесено по классификации Clavien к I или II классу [16].

Современные взгляды на ведение пациентов с уретеролитиазом достаточно четко представлены в практических рекомендациях, исходящих от двух крупнейших урологических сообществ – AUA и EAU. Интересен тот факт, что экспертным советом AUA только в 2016 г. пересмотрены и дополнены рекомендации от 2007 г., в то время как экспертным советом EAU неоднократно на протяжении этого времени вносились коррекции и дополнения в существующие рекомендации. В то же время необходимо отметить, что принципиальных различий в рекомендациях AUA и EAU 2016 г. нет, а внесенные последними изменения обусловлены прежде всего появлением клинических результатов апробации новых хирургических опций и дивайсов [12, 13].

Рекомендуемая лечебная стратегия в отношении уретеролитиаза на сегодняшний день определяется следующим образом: при неосложненных конкрементах любого отдела мочеточника размером до 10 мм лечение следует начинать с фармакотерапии, при ее неуспешности – дополнять КУЛТ и/или ДУВЛ как методами, имеющими высокую и сопоставимую клиническую эффективность. В случае проксимальной локализации конкремента крупного размера, тем более фиксированного в стенке мочеточника, преимуществом обладает КУЛТ [12, 13].

Собственно говоря, подобные положения и рекомендации по ведению пациентов с камнями мочеточника были разработаны и внедрены в практику Российским обществом урологов еще в 2013 г. [17]. Однако следует обратить внимание на то, что наиболее сложным на практике является лечение больных с крупными и гигантскими камнями мочеточника вне зависимости от уровня обструкции. Однозначно четких указаний относительно того, какие конкременты мочеточника следует считать крупными, не существует, однако многие урологи придерживаются мнения, будто камни размером более 10 мм являются таковыми [18–25].

Формально принципы ведения пациентов с крупными конкрементами описаны в существующих рекомендациях. Тем не менее мнения экспертов EAU и AUA несколько ...

М.И. Коган, И.И. Белоусов, В.К. Хван, Акеф Мааруф Яссине